第１号様式（第５条、第９条関係） 申込書記入例 寄附ベンチ事業申込書 年 世田谷区長 月 日 あて 世田谷区立公園等における寄附ベンチ事業実施要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり寄 附ベンチ事業に申し込みます。 記 せたがや ふりがな 世田谷 花子 １．申込者の氏名 住所（郵便番号） はなこ 世 田 谷 〒０００－○○○○ （所在地） 世田谷区北沢○―△△―□□ ２．連絡先（担当者名） 世田谷 太郎 （電話番号） ○○－○○○○―○○○○ （ファクシミリ番号） ０３－○○○○―○○○○ （Ｅ-mail） [email protected] ３．設置を希望する公園等の名称 羽根木公園 ４．ベンチの種類・数量 １基 （ご希望の数量のみをご記入下さい） ５．寄附者名等の記入（２０文字以内になります。） ○○小学校卒業生 世田谷 花子 ６．プレートに書き込むメッセージの記入（４０文字以内になります。） ○○○の思い出をこのベンチに託します。 ・・・・・ ７．その他ご要望 ※ご記載いただいた個人情報等は、寄附ベンチ事業に関係するもの以外には使用しません。
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