犬 の 死 亡 届 出 書
年
小樽市保健所長
様
住
所
届出者 氏
名
電
話
狂犬病予防法第４条第４項の規定により、犬の死亡を届け出ます。
登
録
年
度
登
録
番
号
類
犬
の
性
別
犬の生年月日
犬
の
年
齢
犬
犬
犬 の 所 在 地
犬の死亡年月日
犬
の
の
種
毛
色
の
名
月
日