様式第１号（第１０条関係） 国民健康保険税減免申請書 年 月 日 （宛先) 富士見市長 住 所 納税義務者 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 富士見市国民健康保険税条例第２３条の規定により、富士見市国民健康保険税の減免 を次のとおり申請します。 年 度 年度 期 別 税 額 特別徴収 通 知 書 番 号 整 税額 理 番 号 第１期 医 療 給 付 分 円 後期高齢者支援 金 等 分 円 介護納付金分 円 減免を受けようとする理由 当てはまる事柄にレ点を記入してください。 □ 生活困窮のため □ 収入（所得）が激減したため □ その他（ 普通徴収 第２期 第３期 第４期 第５期 第６期 第７期 第８期 第９期 随 時 □ 災害にあったため □ 健康保険の被扶養者だったため ）
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