様式第１号（第３条関係） 十日町市地域子育て応援カード交付申請書 十日町市長 様 太枠内をご記入ください。 日 性 別 年 月 ふ り が な 氏 月 生年月日 〒 請 者 年 西暦 □ 新規 □ 再交付 申請区分 申 平成 名 住 所 ㊞ 男・女 日 － （十日町市） 番地 欄 （通称名） 連絡先 □自宅 □勤務先 □携帯 顔写真貼付欄 再交付の 申請理由 ①６か月以内に撮影 ②正面、無帽、無背景 ③4.5 ㎝×3.5 ㎝程度 □ 紛失・焼失・著しい破損 □ 氏名の変更、その他訂正 □ 有効期限の延長 □その他（ ） 【同居者等】※同居者又は同一敷地内に居住する親族が本人に代わって 申請する場合は、下記をご記入ください。 （ふりがな） ※この写真は市役所で 撮影できます。 明・大・昭・平 生年月日 同居者等 の 氏 名 月 日 申請者と のご関係 ㊞ □持込み □市撮影 年 【対象となる子】※対象となる子ども全員についてご記入ください。 対象となる子 生年月日 対象となる子 生年月日 1 ． ． 3 ． ． 2 ． ． 4 ． ． 【代理人】※代理人は下記をご記入ください。上記「同居者等」の方は記入不要です。 氏 名 生年月日 住 所 連 絡 先 カ □ 本 人 □ 同居者等 氏 ー 名 ド 受 領 ㊞ 大・昭・平 年 月 日 年 月 日 書 受領日 平成 □ 代理人 ※以下は職員用です。 （記入不要） (申請) 本人確認 (交付) 本人確認 □ 運免 □ 本人 □ 同居 □ 代理 □ 旅券 □ 個カ等 □ その他 □ 本人 □ 同居 □ 代理 対象世帯 □ 該当 □ 非該当 □ 運免 管理番号 発行№： □ 旅券 交付可能 年 月 日から □ 個カ等 資格期限 年 月 日まで □ その他 担 当 者
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