高齢者サービス苦情報告書

別紙１０
高齢者サービス苦情報告書
受付日
◆受付方法
受付者
受付窓口（事業者含む）
相
談
者
氏名（フリガナ）
性別年齢
住所
電話
◆利用者との続柄
利
用
者
氏名（フリガナ）
性別年齢
住所
電話
◆介護度
◆利用者世帯状況等
◆苦情内容
◆サービス分類
◆ 利用サービス
苦情内容要旨
苦情対象事業者
（）について
苦情内容主訴
■相談内容だけでなく、相談者の様子やニーズについても要点を簡潔に記入
対応状況
■対応の中で指導したこと、約束したこと、その後の実施状況等を簡潔に記入区・関係機関への連絡状況・内容（月日）
■いつ、どこへ、どのような連絡や情報提供をしたか簡潔に
最終対応課
◆対応判断
窓口・事業担当課（）申し送り事項（月日）
本庁所管課(
)申し送り事項（月日）
指導担当課申し送り事項（月日）
高齢者サービス苦情報告書（裏面）
年月日
【課】
対応・経過・改善結果（詳細内容をご記入下さい）
【課】
区処理経過欄（確認日と氏名を記入）
支所
総合支所課職員
係長
課長
本庁
部課職員
係長
課長
指導担当課職員
係長
課長

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