別紙１０
高齢者サービス 苦情報告書
受付日
◆受付方法
受付者
受付窓口（事業者含む）
相
談
者
氏名（フリガナ）
性別 年齢
住所
電話
◆利用者との続柄
利
用
者
氏名（フリガナ）
性別 年齢
住所
電話
◆介護度
◆利用者世帯状況等
◆苦情内容
◆サービス分類
◆ 利用サービス
苦情内容要旨
苦情対象事業者
（ ）について
苦情内容主訴
■相談内容だけでなく、相談者の様子やニーズについても要点を簡潔に記入
対応状況
■対応の中で指導したこと、約束したこと、その後の実施状況等を簡潔に記入 区・関係機関への連絡状況・内容（ 月 日）
■いつ、どこへ、どのような連絡や情報提供をしたか簡潔に
最終対応課
◆対応判断
窓口・事業担当課（ ）申し送り事項（ 月 日）
本庁所管課(
)申し送り事項（ 月 日）
指導担当課申し送り事項（ 月 日）
高齢者サービス 苦情報告書（裏面）
年月日
【課】
対応・経過・改善結果（詳細内容をご記入下さい）
【 課】
区処理経過欄（確認日と氏名を記入）
支所
総合支所 課 職員
係長
課長
本庁
部 課 職員
係長
課長
指導担当課 職員
係長
課長

別紙（現地視察経路）(PDF文書)

別記第1号様式 （第6条関係） 石狩市ひとり暮らし高齢者世帯等除雪

シルバーカー購入助成金交付申請書

ローヤル油機株式会社 【製材工場のディーゼルエンジン油】

五日市ホーム利用申込書

4 サービス供給量に関する事例

もの忘れ相談連絡シート(※相談機関⇔医療機関）

平成26年度の製品別苦情件数更新しました。