様式第１号 平成 社会福祉法人 龍ケ崎市社会福祉協議会 会 長 中 山 一 生 年 月 日 殿 申請人 代理人 住 氏 所 名 住 所 印 氏 名 利用者との続柄 印 シルバーカー購入助成金交付申請書 シルバーカーの購入について、助成を受けたいので次のとおり交付申請 します。 交 付 申 請 金 額 購入金額の２／３ 円 以内として限度額 １万円 シルバーカー購入金額 円 住 所 領 収 書 添 付 電話 龍ケ崎市 － 利 ふりがな 用 者 氏 名 生年月日 性別 大正 昭和 年 月 日生 以下の太線内は記入しないで下さい。 確 認 資格の有無 備 □保険証 □有 □（ ） □無 考 交付決定額 円 担当者氏名印 年齢 男 ・ 女 歳
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