様式第１号
平成
社会福祉法人
龍ケ崎市社会福祉協議会
会 長 中 山 一 生
年
月
日
殿
申請人
代理人
住
氏
所
名
住
所
印
氏 名
利用者との続柄
印
シルバーカー購入助成金交付申請書
シルバーカーの購入について、助成を受けたいので次のとおり交付申請
します。
交 付 申 請 金 額
購入金額の２／３
円 以内として限度額
１万円
シルバーカー購入金額
円
住
所
領 収 書 添 付
電話
龍ケ崎市
－
利
ふりがな
用
者
氏
名
生年月日
性別
大正
昭和
年
月
日生
以下の太線内は記入しないで下さい。
確
認
資格の有無
備
□保険証
□有
□（
）
□無
考
交付決定額
円
担当者氏名印
年齢
男 ・ 女
歳