（対人関係等） 活動状況 年 月 日 利用申込書 生 活 の 状 況 社会福祉法人 清明会 写 真 指定介護老人福祉施設 施設長 殿 ﾌﾘｶﾞﾅ 利用者氏名 ない・ややある・ある 認知状態にある方に関しお答え下さい 留意すべき行動内容 認知状態 身 体 の 状 況 五日市ホーム 趣味・嗜好 健康 ・ 病弱 ・ 持病 （ 病名 ） 印 健 康 状 態 ﾌﾘｶﾞﾅ 代理人氏名 印 かかりつけ医等あれば、医療機関の情報提供又は看護ｻﾏﾘｰを利用前に御提示下さい。 通院治療中 病名 最近5年間にかかった病気 利用者との続柄 身体障害 利 用 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （ 日間） 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日（ 有の場合（部位 ） 手帳 [ （ 有 ・ 無 ） （ 種 現 住 所 電話 （ ） 保険者番号 生 活 歴 自立 ・ 要支援 ・ 要介護 （１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５）・未申請 認定：平成 年 月 続柄 氏名 年齢 住所 家族の状況 （近親者） 概要 緊急時の連絡先 ( ) ( ) ( ) ( ) 収入状況 年金 （有 ・ 無） 日 常 生 活 動 作 種類 番号 （具体的に） 入居希望の内容 およびｻｰﾋﾞｽ・ 介護へのご要望 留意事項記入欄 氏名 身 体 の 状 況 級） ] 歳） 男 ・ 女 〒 介護保険 被保険者番号 介護保険 要介護認定 有・無 移動 自力で可能 ・ やや不安 ・ 不可能 [ ] 食事 自力で可能 ・ やや不安 ・ 不可能 [ ] 入浴 自力で可能 ・ やや不安 ・ 不可能 [ ] 排泄 自力で可能 ・ やや不安 ・ 不可能 [ ] 着脱衣 自力で可能 ・ やや不安 ・ 不可能 [ ] 身 元 引 受 人 関係 住所（電話） 職業・勤務先(電話) 〒 （ ） （ ） （ ） （ ） 〒 〒 （ ） (注)１.記入上のお願い ・各項目毎に該当するところを○で囲んで下さい。 ・[ ]の箇所は出来るだけ具体的に記述して下さい。 ２.この申請書で検討し、面談の上ご利用を決定致します。 （ ）
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