もの忘れ相談連絡シート(※相談機関⇔医療機関） 平成 包括・居宅・サービス事業所・行政など 受診希望認知機能障害の評価・診断等 記入者： 氏 名 家族/相談機関 （本人との関係） 基本情報 住 所 電話番号 氏 名 住 所 電話番号 性 別 年 齢 生活環境 月 日 主治医意見書作成にあたり その他 状況（経過）報告 年 （ ） 相談機関名 担当者名 電話番号 男 歳 職 業 女 生年月日 （ 在宅 （同居家族 年 月 日） ） 施設 ） 無 その他 （ ） 介護保険の利用 有 要介護度 （ 要支援 ケアマネ名・連絡先・利用サービス 介護状況（家族構成・主介護者など） 相談依頼内容（困っていることなど） □排泄 □食事 □入浴 □睡眠 □服薬 □周辺症状（幻視・幻覚・妄想・昼夜逆転・暴言・暴行） □その他 具体的内容 相談に対する返答 情報提供同意済 Ver.1.10 20120330
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