別記第1号様式（第6条関係）石狩市ひとり暮らし高齢者世帯等除雪

別記第１号様式（第６条関係）
石狩市ひとり暮らし高齢者世帯等除雪サービス申請書
年
石狩市長
月
日
様
申請者住所
氏名
利用者との続柄
電話番号（
）
―
除雪サービスを受けたいので申請します。
住
所
氏
名
世帯主
サービスの利用
電話番号
を必要とする者
生年月日
年
身体障害者手帳
住
月
１級
日
・
２級
所
緊急連絡先
(独居世帯は必
氏
名
ず記載してくだ
さい。)
電話番号
民
生委員氏
名
№
世
氏
名
続
柄
生年月日
市町村民税
備
考
帯員の状況
同
意
書
私は、除雪サービスの決定に係る私の課税状況等を貴市が関係当局に報告を求める
こと又は調査することに同意します。
平成
年
月
日
利用者
住
所
氏
名
電話番号０１３３－
印
－
・上記申請者の属する世帯の世帯員全員分記入願います。
除雪サービスの決定に係る私の課税状況等を貴市が関係当局に報告を求めること
又は調査することに同意します。
世帯員
氏
名
印
氏
名
印
氏
名
印
氏
名
印

Download Report