平成28年度 業者カード（市内工事） 第１希望工種 希望工事種別 （支店等登録の場合 は１工種のみ） 第２希望工種 工事 〒 8 所在地 2 工事 有 ・ 無 4 － 行橋市 ふりがな 商号又は名称 電話番号 － FAX － 携帯番号 － ふりがな 代表者職氏名 資本金 資本金 （経審結果参照） 希望工種の申請 直前の工事完成高 （経審結果参照） 支店等の 契約委任 － 自己資本額 千円 千円 平均工事完成高(第１希望） 平均工事完成高（第２希望） １件当たり最高金額（第１希望） １件当たり最高金額（第２希望） 千円 千円 千円 法的有資格者１級 法的有資格者２級 希望工種の 技術職員数 （経審結果参照） 希望工種の 許可番号及び 有効期間 その他 千円 合計 第１希望 人 人 人 人 第２希望 人 人 人 人 第１希望 特定・一般 第 号 期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 第２希望 特定・一般 第 号 期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 建退共加入 の有無 労災保険加入 の有無 有 ・ 無 受付印 年 営業年数 更 新 有 ・ 無 新 規 そ の 他 受付票（市内工事）提出者控え 希望工事種別 （支店等登録の場合 は１工種のみ） 第１希望 受付印 第２希望 商号又は名称 有効期間 平成２８年８月１日から平成２９年７月３１日まで 上記のとおり受付しました。 〒８２４－８６０１ 行橋市中央一丁目１－１ 行橋市役所 総務部 契約検査課 契約係 TEL ０９３０－２５－１１１１（内線１３８１・１３８２） 平成28年度 業者カード（市内工事） 第１希望工種 土 木 一 式 工事 希望工事種別 （支店等登録の場 合は１工種のみ） 第２希望工種 管 工事 －△△△△ 行橋市 ○○△丁目△△番△△号 〒 8 2 有 ・ 無 4 商号又は名称 ※契約委任を行う場合は委任先を記入してください ○○○○けんせつ ふりがな 株式会社 ○○建設 代表者職氏名 電話番号 △△ ― △△△△ △△ ― △△△△ FAX だいひょうとりしまりやく ゆくはし たろう ふりがな 代表取締役 行橋 太郎 090-△△△-△△△ 携帯番号 資本金 資本金 （経審結果参照） 自己資本額 1,000 2,000 千円 千円 平均工事完成高(第１希望） 平均工事完成高（第２希望） １件当たり最高金額（第１希望） １件当たり最高金額（第２希望） 34,567 23,456 千円 12,345 千円 千円 法的有資格者１級 法的有資格者２級 希望工種の 技術職員数 （経審結果参照） 希望工種の 許可番号及び 有効期間 9,876 その他 千円 合計 第１希望 2 人 3 人 1 人 6 人 第２希望 1 人 2 人 0 人 3 人 第１希望 特定・一般 第 １２３△△ 号 期間 平成24年10月1日 ～ 平成29年9月30日 第２希望 特定・一般 第 １２３△△ 号 期間 平成24年10月1日 ～ 平成29年9月30日 建退共加入 の有無 労災保険加入 の有無 有 ・ 無 60 営業年数 更 新 ○ 支店等の 契約委任 ※契約委任をして登録する者は、１工種のみしか選択できません 所在地 希望工種の申請 直前の工事完成高 （経審結果参照） 記入例 有 ・ 無 受付印 年 新 規 そ の 他 ※現在業者登録をしている方は「更新」に○印を、初めて提出される方は 「新規」に○印を、それ以外の方は「その他」に○印をつけてください 受付票（市内工事）提出者控え 希望工事種別 （支店等登録の場合は １工種のみ） 第１希望 土木一式工事 第２希望 管工事 商号又は名称 株式会社 ○○建設 有効期間 平成２８年８月１日から平成２９年７月３１日まで 上記のとおり受付しました。 受付印 〒８２４－８６０１ 行橋市中央一丁目１－１ 行橋市役所 総務部 契約検査課 契約係 TEL ０９３０－２５－１１１１（内線１３８１・１３８２） 様式１号 行橋市建設工事等競争入札参加資格審査申請書（行橋市内建設工事業者） 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 所 申請者 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 国土交通大臣 許可（ － ）第 ）工事業 平成 年 月 許可（ － ）第 ）工事業 平成 年 月 号 福岡県知事 建設業 （ 日 許可 （希望工種） 国土交通大臣 許可番号 号 福岡県知事 （ 日 許可 今般、行橋市が行う建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この行橋市 建設工事等競争入札参加資格審査申請書（行橋市内建設工事業者）及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約 します。 様式２号 営 業 所 一 覧 表 営 業 所 営 業 所 名 称 許可を受けた建設業 所 在 地 電話番号 （主たる営業所） （その他の営業所） 計 箇所 記載要領 1 「名称」の欄には、本店又は支店若しくは常時建設業の請負契約を締結する事務所を記載すること。 2 ｢許可を受けた建設業」の欄には、許可を受けた建設業のうち当該営業所において営業する建設業を、建設業法施行規則第２条に定める別記 様式第１号の別表中「許可を受けようとする建設業」の欄の（ ）内で示された略号で記載すること。（別表２参照） 3 （その他の営業所）の欄は（主たる営業所）以外の営業所（建設業法上許可を受けた営業所）を記載すること。 様式３号 事 業 所 調 書 ) （事業所名： ① 事 業 所 写 真 ② 事 業 所 付 近 見 取 図 事業所の写真を貼り付けること。 （サービスサイズ） 注：入口の看板等、事業所の状態が分かるような写真を貼り付けること。 工事用機械器具一覧表 （別表第１の例に従って記入すること。） 番号 名 称 能力・性能 所有 数量 番号 名 称 能力・性能 所有 数量 番号 名 称 能力・性能 所有 数量 記載要領 １ 別表1機械器具一覧表の配列の順に番号を付記して記載すること。 ２ 別表1以外の機械器具を所有しているときは、番号欄に適宜５３以下の番号を付記し、取得金額おおむね３０万円以上のものを記載すること。 別表１ 工事用機械器具一覧表 名 称 番号 単位 番号 名 称 単位 番号 名 称 単位 1 万能掘削機 台 17 ボーリング・マシン（さく井機等を含む） 台 35 アスファルト・プラント 基 2 バケット掘削機 （０．２㎥以上） 台 18 さく岩機 丁 36 アスファルト・スプレヤー 台 3 ルーター 台 19 ジャンボー 台 37 アスファルト・ディストリビューター 台 4 バイル・ドライバー 台 20 ワゴン・ドリル 台 38 コンクリート・フィニッシャー 台 5 クラント・ポンプ 台 21 モーター・グレーダー 台 39 コンクリート・スプレッダー 台 6 ブルドーザー（トラクター、トラクター・ク レーン、トラクター・シャベル等を含む） （３トン以上） 台 22 動力ローラー 台 40 フィニッシング・スクリード 丁 23 被けん引式ローラー 台 41 ダイアモンド・コンクリート・カッター 台 7 モーター・スクレーパー 台 24 ランマー（コンバクターを含む） 台 42 スタビライザー 台 8 スクレーパー 台 25 ドライブ・イット 個 43 しゅんせつ船 隻 9 積込機 台 26 クラッシャー 台 44 起重機船（杭打機を含む） 隻 10 コンベアー 台 27 バッチャー 基 45 空気圧縮機 台 11 機関車 台 28 コンクリート・タワー 基 46 動力ポンプ 台 トラック類（クレーン・トラック、ダンプ 12 カー、トランシットミキサー、レッカー等 を含む） （２トン以上） 台 29 コンクリート・ミキサー 台 47 オースター 丁 30 コンクリート・ポンプ 台 48 製材木工機械 台 13 自動三輪車 台 31 コンクリート・プレッサー 台 49 金属工作機械 台 14 起重機類（固定型） 基 32 セメント・ガン 台 50 溶接機 台 15 起重機類（移動型） 基 33 バイブレーター 台 51 原動機 台 16 動力ウィンチ 台 34 アスファルト・フィニッシャー 台 52 変圧器 台 様式４号 工 事 経 歴 書 （希 望 工 種） 発 注 者 工事 元請・下請 工 事 名 工 事 場 所 (市町村名） 請負代金の額（税込） （千円） 記載要領 1 この表は、希望工種の直近決算２ヵ年分の主な完成工事について記載すること。 2 下請け工事については、「発注者」の欄には元請け業者名を記載し、「工事名」の欄には下請工事名を記載すること。 3 工事場所は、市町村名を記載すること。 着工年月 完成年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 様式５号 退 職 者 給 付 の 状 況 退 職 者 給 付 の 状 況 ※ 審 査 共済契約又は 特別共済契約番号 建設業退職金共済 組合員である場合 共済契約又は 特別共済契約成立年月日 年 月 日 年 月 日 共 済 契 約 番 号 中小企業退職金共済 事業団と共済契約を 締結している場合 共済契約成立年月日 建設業退職金共済組合員でないか、又は中小企業退職金共済事業団と共済契約を締結していない場合は、その理由 ※ 本加入共済契約者証の写又は、加入証明書写をこの用紙の裏面に添付してください。 様式６号 技 術 者 経 歴 書 （平成２８年４月1日現在の常勤者のみ） （希望工種） 氏 名 学歴 年 齢 （○で囲むこと） 法 令 に よ る 免 許 等 名 称 取得年月日 専任技術者 監理技術者 の業種 実 務 経 験 経験年月数 大卒・高卒・中卒 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 その他（ ） 大卒・高卒・中卒 その他（ ） 大卒・高卒・中卒 その他（ ） 大卒・高卒・中卒 その他（ ） 大卒・高卒・中卒 その他（ ） 大卒・高卒・中卒 その他（ ） 記載要領 1 技術者は、希望工種ごとに区分し、技術関係職員全員について記入すること。 2 法令による免許の欄には、建設工事に関し法律・命令による免許又は技術・技能の検定を受けた旨を記載すること。（例○○建築士等） 3 実務経験の欄には、従事した工事名を最近のものから順次記載し、純粋に建設工事に従事した職種及び地位を記載すること。 4 経営者又は役員で技術者の資格を有している場合も記載すること。 5 専任技術者の業種の欄は、建設業の工種を記載すること。（例土木、建築、舗装等） 6 監理技術者の欄は、監理技術者の資格を有する技術者のみ○印を記入すること。 7 ｢直接的かつ恒常的な雇用関係がある常勤の技術者｣を記入してください。 様式７号 実 務 経 歴 証 明 書 下記の者は、 工事に関し、下記のとおり実務の経歴を有することに相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 証 明 者 印 被証明者との関係 記 技術者の氏名 生年月日 年 最終学歴 建設業者名等 実 務 月 卒業 経 歴 の 内 容 使用者の証明を得ることが できない場合はその理由 3 「合計 満 年 月」の欄は、実務経験年数の合計を記載すること。 4 建設業法第7条2項に定める経験年数を有すること。（下記参照） 高等学校の指定学科卒業後 高等専門学校の指定学科卒業後 大学の指定学科卒業後 上記①～③以外の学歴の場合 5年以上 3年以上 3年以上 10年以上 年 月から 年 月まで 実 務 経 験 年 数 合計 記載要領 1 この証明書は、参加する入札の発注工種と同じ実務経歴のみで作成すること。 2 「実務経験の内容」の欄は、従事した主な工事名等を具体的に記載すること。 ① ② ③ ④ 使用された 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 満 年 月 様式８号 使 用 印 鑑 届 使用印 上記の印鑑は、入札見積に参加し、契約の締結並びに請求受領のために使用したいのでお届けします。 なお、この印鑑使用のために生じた損害については、一切行橋市にご迷惑をかけません。 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印 様式９号 誓 約 書 平成 (あて先) 行 橋 市 長 年 月 日 殿 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 行橋市発注の建設工事、委託業務の競争入札参加については、次の事項を遵守することを 誓約いたします。 なお、下記事項に違反した場合は、競争入札参加資格の取り消し、指名停止措置等を受け ても異議を申しません。 記 １． 競争入札に参加した業者間において、公正な価格を阻害し、または不正の利益を得る 目的で談合もしくは何等の協議もしないこと。 ２． 行橋市の競争入札参加業者として、建設業法等の関係法令は勿論、その他の法令等を 誠実に遵守すること。 ３． 行橋市発注の建設工事、委託業務の受注に際し、関係書類等を誠実に提出すること。 ４． 暴力的行為(暴行、脅迫、職務強要行為を含む)を行わないことは勿論、名目の如何を 問わず暴力的組織に所属したり、密接な交際や暴力的組織の利用を行わないこと。 委任状（市内工事入札参加資格） 平成 年 月 日 行橋市長 殿 １.申請者（委任者） 代表者印 住所（所在地） 商号又は名称 役 代 職 表 名 者 名 私は、下記の者を代理人と定め、貴市を相手方とする一切の契約について次の権限を委任し ます。 ２．委任事項 １ 工事請負契約の入札及び見積の件 ２ 契約締結の件 ３ 契約代金の請求及び受領の件 ４ 復代理人選任の件 ５ その他契約履行に関する一切の件 ３．委任期間 平成２８年 ８月 １日 ～ 平成２９年 ７月 ３１日 ４．受任者 住所（所在地） 商号又は名称 役 受 職 任 名 者 名 受任者印 様式１０号の１(代表者用） 同 意 書 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 氏 名 印 カ ナ 氏 名 生 年 月 日 S・Ｈ 年 性 男性 ・ 女性 別 月 日 私は、行橋市が行橋市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業に より暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密 接な関係を有するものを入札、契約から排除していることを認識し、行橋市が福岡県警察本部 に対して、私が暴力団関係事業者か否かについて照会を行うことに同意します。 また、私の行橋市の市税等の課税及び納税状況について、行橋市が調査することに同意 します。 様式１０号の２(受任者用） 同 意 書 平成 年 月 日 行 橋 市 長 殿 氏 名 印 カ ナ 氏 名 生 年 月 日 S・Ｈ 年 性 男性 ・ 女性 別 月 日 私は、行橋市が行橋市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業に より暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密 接な関係を有するものを入札、契約から排除していることを認識し、行橋市が福岡県警察本部 に対して、私が暴力団関係事業者か否かについて照会を行うことに同意します。 また、私の行橋市の市税等の課税及び納税状況について、行橋市が調査することに同意 します。 別表２ （１） 建設業法施行規則第２条に定める別記様式第１号の別表及び必要とする許可の区分 大 分 類 １ 土木工事 ２ 建築工事 略号 (土） 小 分 類 必要とする許可の区分 大 分 類 略号 小 分 類 必要とする許可の区分 (１)一般土木 土木工事業 １２ 鉄筋工事 （筋） 鉄筋工事業 (2)橋りょう 〃 １３ ほ装工事 （ほ） ほ装工事業 (3)港湾構造物 〃 (4)下水道 〃 (１)木造建築 建築工事業 １５ 板金工事 （板） 板金工事業 (2)ブロック建築 〃 １６ ガラス工事 （ガ） ガラス工事業 〃 １７ 塗装工事 （塗） 塗装工事業 (4)鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ建築 〃 １８ 防水工事 （防） 防水工事業 (建） (3)鉄骨建築 (5)鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ建築 〃 １４ しゅんせつ工事 （しゅ） １９ 内装仕上工事 （内） (1)港湾 しゅんせつ工事業 (2)河川 〃 (1)たたみ・ふすま 内装仕上工事業 ３ 大工工事 （大） 大工工事業 ４ 左官工事 (左） 左官工事業 ２０ 機械器具設置工事 （機） 機械器具設置工事業 とび・土工工事業 ２１ 熱絶縁工事 （絶） 熱絶縁工事業 〃 ２２ 電気通信工事 （通） 電気通信工事業 〃 ２３ 造園工事 （園） 造園工事業 ２４ さく井工事 （井） さく井工事業 ２５ 建具工事 （具） (１)建物解体 ５ とび・土工工事 （と） (2)基礎 (3)その他 ６ 石工事 (石） 石工事業 ７ 屋根工事 (屋） 屋根工事業 ８ 電気工事 (電） 電気工事業 ９ 管工事 (管） １０ タイル・レンガ・ブロック工事 (タ） ﾀｲﾙ・ﾚﾝｶﾞ・ﾌﾞﾛｯｸ工事業 １１ 鋼構造物工事 （鋼） 鋼構造物工事業 (2)その他内装仕上 〃 (1)金属製建具 建具工事業 木製その他建具 〃 (１)給排水衛生設備 管工事業 ２６ 水道施設工事 （水） 水道施設工事業、土木工事業又は管工事業 (2)冷暖房空調設備 〃 ２７ 消防施設工事 （消） 消防施設工事業 ２８ 清掃施設工事 （清） 清掃施設工事業
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