委静岡県労働金庫任状宛私は、本委任状で選任した代理人に、貴金庫との下記取引に係る権限を委任します。１．選任した代理人の氏名等２０〒年月日 − おところ TEL ( − − ) ﾌﾘｶﾞﾅおなまえ生年月日明･大･昭･平年月日性別男･女預金者との関係２．代理権の範囲 (１) 私名義の下記口座の預金を払い戻すこと。預金種類口座番号支払元本額 (２) その他３．預金者〒 − ご本人おところ TEL ( − − ) ﾌﾘｶﾞﾅお届出印ご本人おなまえ＜注意事項＞１．当委任状は、預金者ご自身が記入の上、お届出印を押印ください。２．お支払するご預金の証書または通帳とお届出印、当委任状を＜ろうきん＞窓口へお渡しください。代理人の方の本人確認をさせていただきますので、代理人ご自身の公的証明書（運転免許証、健康保険証等）をご持参ください。〔金庫使用欄〕取扱日ＣＩＦ番号＜備考欄＞・代理人の本人確認方法（・本人の意思確認方法（本人の意思確認日検印印鑑照合受付確認印）） 32BG0010(1401)Y10 【ご来店時に必要なもの】 ① ② ③ ④ ご来店される方（代理人）の本人確認書類：運転免許証・健康保険証など通帳または証書・契約の証お届出印委任状 ① 太枠の中は、すべて、ご本人様（口座名義人）がご記入ください。 ① ② ② １６４２０１ご来店される方（代理人）のお名前等をご記入ください。２３００４４静岡市葵区西門町１０２−６ロウキン労金０５４２２１１２３４ハナコ花３３子３３妻 ③ 普通預金５５５５５５５￥１，０００，０００４２０支払口座および支払金額をご記入ください。 ③ ④ ００４４静岡市葵区西門町１０２−６ ④ ０９０９９９９ロウキン労金９９９９タロウ太郎労金ご本人様（口座名義人）の意思確認をさせていただく場合がありますので、日中にご連絡が可能な連絡先をご記入下さい。＊複数口座からのお支払をご希望の場合＊お支払いを希望される口座ごとに委任状をご記入いただくか、ご希望の内容を「２．代理権の範囲（２）その他」欄にご記入ください。