使用端末ロック解除依頼書 みずほファクター 株式会社 殿 年 お申込日 TEL ０３－３２８６－２３３０ FAX ０３－３２８６－２５２３ 委 託 者 名 以下により使用端末ロック状態の 解除をお願い致します。 月 日 おところ 〒 おなまえ ご契約印 （法人/団体の場合は、委託者名のほかに 代表者の肩書き/おなまえ もご記入ください） スーパーユーザー(管理責任者)のおなまえ )( TEL ( )( ) １．委託者コード（左詰めでご記入ください） ２．サービス種別 ①＜トータルネット＞ ASP サービス／Web 伝送サービス ②＜コンビニ収納サービス＞Web 伝送サービス ３．ロック解除依頼事由 ①使用端末を変更 （ ） ②上記①以外 （ ） ※下記エラーメッセージの分が本解除依頼書の対象となります。 ご利用の端末はログインが許可されておりません。 当社営業時間中にお問い合わせ下さい。 【みずほファクター使用欄】 権限者 ｼｽﾃﾑ登録日 登録担当者 権限者 受付日 印鑑照合 受付者 TN/ASP.Web 伝送 様式 8301 （１Y） 2015/03
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