平成 浦安市長 松 崎 秀 樹 年 月 日 承 様 諾 書 私（保護者）は、国外においてテロ行為が多発していることを認識しており ます。そして、国外における生活は危険なことが多く、生活の安全を確保する には完全ではないこと、申込者の無謀な行動が申込者自身及び他の参加者を大 きな危険に遭わせる可能性があることも認識しています。 よって、浦安市青少年海外派遣に申込むにあたり、申込者が行動や言動に留 意し、関係者の指示を尊重し、事故が発生しないように最大限の努力を払うこ とを誓約し、浦安市青少年海外派遣に申込みます。 また、浦安市青少年海外派遣を実施するにあたり、活動状況を写真や映像に より記録し、市広報や報告書などに使用することを承諾します。 住 所 申込者氏名 保護者氏名 印
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