平成
浦安市長
松
崎
秀
樹
年
月
日
承
様
諾
書
私（保護者）は、国外においてテロ行為が多発していることを認識しており
ます。そして、国外における生活は危険なことが多く、生活の安全を確保する
には完全ではないこと、申込者の無謀な行動が申込者自身及び他の参加者を大
きな危険に遭わせる可能性があることも認識しています。
よって、浦安市青少年海外派遣に申込むにあたり、申込者が行動や言動に留
意し、関係者の指示を尊重し、事故が発生しないように最大限の努力を払うこ
とを誓約し、浦安市青少年海外派遣に申込みます。
また、浦安市青少年海外派遣を実施するにあたり、活動状況を写真や映像に
より記録し、市広報や報告書などに使用することを承諾します。
住
所
申込者氏名
保護者氏名
印