第11号様式（第９条関係）
権
利
義
務
承
継
届
書
年
月
日
（あて先） 焼津市長
住
届出人
所
（主たる事務
所の所在地）
氏
名
（名称及び代
表者氏名）
㊞
（署名又は記名押印）
港湾法第37条第１項の規定による水域（公共空地）の占用の許可によって生じた権利
義務を下記のとおり死亡・合併・分割により承継したので、港湾区域内等における占
用、土砂の採取等に関する規則第７条の規定により届け出ます。
港
湾
名 大井川港
許 可 を 受 け た 場 所
許
許
可
年
可
月
番
日
号
許 可 を 受 け た 期 間
被
承
継
者
名
許可を受けた事項の概要
承継の原因又は理由
(注)
１ この届書は、２部提出すること。
２ 許可書の写し及び戸籍抄本（法人にあっては、登記事項証明書）を添付すること。