別記第４号様式
犬
の
死
亡
届
出
書
年
函館市長
月
日
様
住所（
申請者
氏名（
法人にあっては，主
たる事務所の所在地
法人にあっては，そ
の名称
電話
）
）
局
番
次のとおり登録を受けた犬が死亡したので，狂犬病予防法第４条第４
項の規定により届け出ます。
犬の死亡時に
おける所有者
登 録 年 度
死 亡 年 月 日
備
注
住所（法人にあっ
ては，主たる事務
所の所在地）
氏名（法人にあっ
ては，その名称）
年度
登録番号
年
考
鑑札および注射済票を添付してください。
第
月
号
日