第11号様式(第9条関係)
道 路 占 用 廃 止 等 届
年
月
日
（宛先）上越市長
住所（所在地）
団
体
名
氏名（代表者氏名）
電
話
番
号
次のとおり
年
月
日付け第
号で許可を受けた道路の占用
□の許可の期間が満了し
、道路を原状に回復したいので届け出ます。
□を
廃
止
し
占
用
期
間
年
月
日(
)から
年
月
日(
工作物物件又は
施 設 の 構 造
廃 止 年 月 日
廃
止
理
年
月
日(
)
由
道 路 復 旧 方 法
※記 載 さ れ た 個 人 情 報 は 、 道 路 占 用 に 関 す る 業 務 以 外 に は 使 用 し ま せ ん 。
また、添付書類に記載された個人情報についても、同様の取扱いとします。
)まで