□本人の現住所と同じ
生年月日
宛名番号
泉大津市
現住所
□現住所と同じ
□泉大津市
年 月 日
1 月 1 日現在の住所
障 害
身・精・療
級
級
円
年
中
4
8
10
12
所
収入金額
得
︵単位
A 収入金額
16
所得金額（A-B）
17
イ
A 収入金額
短期
B 必要経費
C 特別控除
円︶
一 時
1 8 + { (1 9 + 2 0 ) × 1 / 2 ｝
利 子
株式配当
損害の原因
雑損控除
損害年月日
A 損害金額
B 補てんされる金額
差 引
損失額
ア+イ
所得金額（A-B-C）
社会保険
料 控 除
生命保険
料 控 除
円︶
人的控除
地震保険料控除
A 国民健康保険料
B 国民年金保険料
C 介護・後期高齢保険料 D その他（任意・天引き）
支払った第１種共済掛金と心身障害者扶養共済掛金との合計額
新生
支払
旧生
支払
地震
支払
535
532
534
新個
支払
旧個
支払
旧長
支払
536
58
60
寡婦（一般・特別）・寡夫・勤労学生・障害者控除
介医
支払
住
控除
住
控除
差引負担額（A-B）
計 （A+B+C+D）
56
57
537
59
533
330,000
㊞
住所
氏名 続柄
・遺族年金 ・障害年金
・雇用保険 ・生活保護
・児童扶養手当 ・（ ）
2
4
8
10
12
85
13
14
15
16
17
18
19
20
21
23
53
55
社 保 56
小 企 57
新生
支払 535
旧生
支払 532
新個
支払 536
旧個
58
支払
介医
537
支払
住
59
控除
地震
支払 534
旧長
60
支払
住
控除 533
所控合計 72
住借
見込額 112
特 支 502
専 控 503
公共
団体 113
日赤
共同 116
条例指定
市区町村 114
条例指定
都道府県 115
：
※ この申告書受付書は、申告書提出時に受付印を押してお渡しします。
※ この申告書受付書は、申告書の内容を証するものではありません。
3 . その他
・預貯金等で生活
配当割額控除額
・（ ）
〒595-8686 大阪府泉大津市東雲町9番12号
泉大津市役所税務課市民税係
℡0725-33-1131 内線 2139・2140・2141
寄 附 金
72
2 . 非課税所得があった
一 時
：
連絡金額
医 療
平成27年中収入がなかった方…下記の該当する番号に○をつけ必要事項を記入してください。
1 . 下記の人に扶養されていた
長期
コード
期 割 異 動
普 徴
年 特
受 付 日 付 印
雑 損
配偶者・配偶者特別控除・扶養控除
合 計
短期
合 計
55
基 礎 控 除
特 徴
地 震
小企共済控除
差 引
負担額
円 − （10万円と
「23の5％」とのいずれか少ない方の金額 円）
所得
総合譲渡
・一時
差引損失額
（A-B）
53
年 停
生 保
医 療 費
控 除
B 保険金等で補てんされる金額
A 支払った医療費
収入
所得
ア
. .
｛ − 23の10％の金額｝
と
｛災害関連支出の金額 − 5万円｝
とのいずれか多い方の金額
内
専給
公的
年金等
その他
収入
23
合 計
所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額︵ 単 位
作成税理士
事務所所在地
氏 名
︵ ︶
18
19
20
21
長期
総合譲渡
・一時
不動産
14
年金
所得
B 必要経費
農業
所得金額
15
営業
等
総 合
雑
額
公的
年金
等
その
他
収入
13
※専給含む
区分
雑
金
給 与
85
寡 婦
：
収入合計
内専給
資 料 区 分
個人番号
給 与
配当
の
農業
株式等
本 障
特 他 一 特
2 1 2 2 3 4 5
事業
前
事業
2
扶 障 害
同
人 人 人 人 人 人 人 人
1 2 3
※別居の扶養親族に
ついては裏面にも
記載をお願いしま
1 す。
区 分
営業等
支払者
H12.1.2 以後生
所得金額
（A-B-C）
利 子
扶 養 人 数
同
1.配専
2.他専
C 専従者控除額
その他
控 配
有 無 老 特 老 他 年 特 他
色の欄は記入しないでください。
身・精・療
障害者 身 ・ 精 ・ 療 級
勤労
級
< 年少扶養 >
寡婦（一・特）、寡夫 死別 ・ 離別 ・ 生死不明
3
寡夫
身・精・療
給与額
（控除額）
B 必要経費
H9.1.1 生
勤労学生（学校名： ）
2
（交付年月日 年 月 日）
（次回判定 年 月）
H5.1.2 生∼
級
不動産
総合
課税
の
譲渡
< 特定扶養 >
身・精・療
年 月 日
昭・平
A 収入金額
S21.1.1 以前生
1
未成年
明・大
< 老人扶養 >
下記に該当するときは、番号を○で囲んでください。
配障
専従者
事
業
生 年 月 日
別 居
昭・平
同 居
年 月 日
別 居
族
明・大
同 居
年 月 日
昭・平
別 居
親
明・大
同 居
年 月 日
昭・平
配偶者特別控除
別 居
明・大
同 居
養
修 正
年 月 日
昭・平
級
区 分
生 年 月 日
明・大
続 柄
69
身・精・療
裏面もあります。
※
所得金額
（a-b）
配所
501
本人該当項目
昭・平
必要経費等 b
年 月 日
続 柄
氏 名
㊞
障 害
別 居
扶
氏 名
区 分
同 居
配 偶 者
新 規
004- 06-E C R 01042
収入金額 a
所得の種類
生年月日
明・大
年 月 日
電話
（自宅・携帯）
フリガナ
氏 名
氏 名
明・大・昭・平
株式等譲渡割
所得割額控除額
201
202
T0688-F 1511300904
提出年月日
平成28年度 市民税・府民税申告書受付書
（272060）
ECR01042 市町村申告書（様式 2）
㊞
住所
代理者
続柄
氏名
平成28年度 市民税・府民税申告書
㋑
日雇など勤務先が一定していない人は、
㋑欄へ詳細にご自分で記入してください。
収入金額
（日収 ×日数 = 月収）
収入を受けた先や
収入の種目
区分
区分 収入種目
２月
３月
４月
５月
賞与等
７月
仕入金額
円
円
１月
２月
③
期末たな卸高
④
⑤
水道光熱費
旅費交通費
６月
７月
９月
10月
11月
11月
円
租税公課
５月
㊞
（②+③-④）
差引原価
８月
10月
仕入金額
４月
９月
金額
②
３月
８月
科目
期首たな卸高
経 費
６月
売上（収入）
金額
売上原価
円
明 細 な し
１月
自営業等により収入があった人は、㋺ 欄へ記入してください。
㋺ （別途明細書を添付していただいても結構です。
）
通信費
広告宣伝費
損害保険料
修繕費
消耗品費
地代家賃
利子割引料
減価償却費
12月
12月
賞与等
合
円
計
㊞
主たる勤務先の所在地
①
計
③
売上（収入）金額 ①
円
収入種目
売上原価 ⑤
⑦
計
経費 ⑦
円
円
所得金額（①−⑤−⑦）
円
㊞
勤務先名
電話
平成
を受け
る者
方
種 類
老人
年分
27
従無
従有
無
有
控除対象配偶
者の有無等
配偶者特別
控除の額
円
控除対象扶養親族の数
障害者の数
（配偶者を除く）
（本人を除く）
特別 その他
特 定
老 人
その他
人 従人 内
人 従人 人 従人 内 人 人 内
居住開始年月日
円 内
生命保険料
の控除額
円
源泉徴収税額
地震保険料
の控除額
円
住宅借入金等
特別控除の額
円
円
円
旧生命保険料の金額
円 旧長期損害保険料の金額
円
特 別
寡 婦
勤労学生
新生命保険料の金額
寡 夫
円
中途就･退職
支払者
円
受給者生年月日
就職 退職 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日
27
住所（居所）
又は所在地
氏名又は
名 称
B 必要経費
円
円
円 旧個人年金保険料の金額
人
A 収入
円
配偶者の合計所得
㊞
C 差引A B
円
特別控除
円
所得金額
㋬ 寄附金に関する事項
円
株式
分離譲渡
長期
上場分
所得控除の額の合計額
社会保険料
等の金額
短期
未公開分
円
円 新個人年金保険料の金額
一 般
その他
本人が障害者
特 別
乙 欄
災 害 者
死亡退職
外 国 人
16
未成年者
歳未満
扶養親族
︵受給者交付用︶
給与所得の源泉徴収票
山林
給与所得控除後の金額
円
（役職名）
（摘要） 住宅借入金等特別控除可能額 円 国民年金保険料等の金額 円 介護医療保険料の金額
㋥ 分離譲渡所得等に関する事項
種類
支 払 金 額
内
受給者番号
フリガナ
寄附金の区分（寄附先）
都道府県・市町村への寄附
（ふるさと寄附金分）
大阪府共同募金会
への寄附
日赤大阪府支部 ｝
寄附金額
円
府税条例で定める法人等への寄附
円
（3・4号指定分）
円
B 必要経費
円
C 差引A B
円
繰越損失
円
所得金額
上場株式等の配当
先物取引
㋭ 別居の扶養親族に関する事項
扶養親族等の氏名
住 所
円
円
市税条例で定める法人等への寄附
（3号指定分）
A 収入
円
㋣ その他
徴収方法
1．普通徴収（自分で納付する方法）
2．特別徴収（給与から天引きする方法）
市内に住所がなく、事務所、事業所または家屋敷を有する人
（該当するものを○で囲んでください。）
事務所 事業所 家屋敷
前年の所得金額
円
T0688-B 1511300905
支払
氏 名
住所又は居所
㋩ 勤務先から交付された源泉徴収票を添付していただくか､この源泉徴収票に書いてもらってください。
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