平成26年1月以降に就職・転職しオ・方み提出 給与支払(見込)証明書について(お願い) 事業主各位 この証明書は、下記の本学学生が奨学金の出願に際して、給与受給状態について証明をお願いする ものです。 ※入社月から1年間の支払額について証明願います。 ※証明時に入社後1年問に満たない場合は、与も含めた見込額で証明願います。 同志社大学国際センター 国際課留学係 〒602・聞80 京都市上京区今出川通烏丸東入 TEL.075,251.3260 FAX.075-251-3057 出願者 学生Φ(学生証の8桁の番号) 氏名 給与支払(見込)証明書 給与受給者 氏 就職年月日 職名 年月日 訳 給与 支払期問 入社後 1年問の 支払総額 (役職名) 内 賞 支払総額 給 与 与 円 年河 (税込) 円 円 ー、ー または 名 続柄年齢 ④⑤⑥ ①②③ 配偶者控除・ 扶養家族控除申告 氏 〔・ー〕 年月 (12 か月分) 支払見込額 氏 名 続柄 年齢 上記のとおりであることを証明します 年 事業所所在地 名 材、 (公印) 代表者氏名 TEL.( *ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の同的には使用しません。 月 日 【平成26年1月以降に営業・経営、・農業等を始められた方のみ提出】 所得報告書 記入年月日 年 月 日 . 農業所得報告書 珂 月 年 始 開 業 年 開始年門 U 年 月 事業主名 農作物(1反=約10ω a 名 印 米・麦・雑穀 a 〒 業在 業事所 種主所 地 業 営事 野菜類 a 果実・園芸 電話番号 荒地または朱耕作地 TEL ( .m 機械 車両 従事者家族 人 使用人 規模(面積・飼育頭数など) 内容 人 円円円 万万万 額額額 月月月 ))) ((( 専従者給与続柄 台 規模 a 牧畜・酪農・養豚・養瑚・養蚕など 設置及び 台 従事者家族 人 円円円 万万万 額額額 再月月 ))) 専従者給与続柄 人使用人 ((( 0入年月日および該当する報告書の太線枠内は、すべて記入してくたさい。 商・エ・林・水産業所得報告書 専従者給与の合計金額は、下記の営業経費に含め てください。 開業(平成年月) 現在( 月)までの金額 上高① 売 万円 必要経費 専従者給与の合計金額は、下記の営業経費に含め てください。 開業(平成年月) 現在( 月)までの金額 売上品原価② 万円 収入金額計① 万円 営業経費③ 万円 必要経費② 万円 所得金額 (税込) ①・(②+③) 出願者 学生 ID (学生証の8桁の番号) 所得金額 万円 (税込) 1 万円 2 氏 *ご記入いただいた情報は奨学金業務のため1'使用し、その他の同的1一は使用しません。 名 本人、家計支持者 1人目、2人目欄はそれぞれ本 人が直筆、本人印(スタンプ印不可。全ての印 影が異なるように。)で作成してください。家計 支持者が 1人の場合は2人月の記入の必要はあ りません。 次のいずれかに該当する方は、現在の家計状況(生活費等の出所)が分かるように、以下について記入してください。 ①父母ともに無収入の世帯(極めて少ない収入である等、生計を支えるに明らかに収入が不足している場合を 含む) ②生活保護受給世帯で別家計からの援助を受けている場合 ③母子・父子家庭で養育費等別家計からの援助を受けている場合 ④その他(親戚等)より生活費等の援助を受けている場合 【注意】 向宅外生については、実家の家計状況を記入してください。 伺一生計の祖父母・兄弟等に収入がある場合でも捉出が必要です。 複数該当する項同がある場合は全て記入してください。 1,000円未満は切り捨ててください。 援助者がいる場合は、その金額と援助者の氏名を確認、のうえ記入してください 1.以下の項目にチェックし、, 項 目 口同一家計の家族からの援助 援助者:続柄()氏名( 口退職金 口保険金 口預貯金 長期療養報告書 出願者 学生Φ(学生証の8桁の番号) 長期療養者氏名仙願者との続棚 病 氏名 名 長期療養期間 年 月から現在まで( ケ月問) ①最新6か月分の医療豊領収書の支払金額岫己負担分に限る)を記入のうぇ、記入した内容に対応する 領収書のコピーを別紙「領収書貼付台紙にのり付けしてください ②一度提出された領収書等は返却しませんのでご注意ください。 ③領収書は、療養者本人の氏名が確認できるものに限ります。 ④光熱費、差額べッド代、食費、老人ホームの入所費、食事療養費、保険適用外の文書料等は含みませ メν。 ⑤出願時点で療養期間が6ケ月朱満の場合や、 6ケ月分の領収書を提出できない場合は、必ず6ケ月以 上のが見'まれる、己された (コピー可をあわせて提してください。 【最新6か月分】 2013年10胃分 2013年Ⅱ珂分 2013年12月分 2014年1月分 2014年2月分 2014年3月分 合計 *ビ記入いたガい六情報は奨学金業務のオ・め1一使用し、その他の月的には使用しません。 大学,己入欄 円円円円円円円 円円円円円円円 支払金額(自己負扣額) ◇領収書貼付台紙◇ 必ず旦』!』旦E^エ、療養者氏名・病院名・領収金額が見えるようにのり付けしてくださ 領収(コピー添、欄※台紙が足りない場合は、この台紙をコピーして使用してください。 *ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の目的1一は使用しません
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