委任状

委
私
任
状
は、
を代理人
に定め、証明書請求に関する一切の権限を委任します。
年
月
氏名
日
印
※この委任状は、すべて本人（代理人不可）が記入してください。
※この委任状に加え、本人の身分証明書の写しと代理人の身分証明書が必要です。
※この委任状に記載された個人情報は証明書発行の目的以外には使用しません。また、
提出された身分証明書の写しは責任をもって廃棄します。

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