年委任日月日委任対象申込書番号 ※取扱店記入欄ソフトバンク株式会社行委任状私（契約者）は、下記の者を代理人と定め、貴社が取り扱う①携帯電話、②電気契約に関する以下の申請手続きの一切を委任します。該当内容について①②にレ点チェックを行い、申請内容〔〕内に○をつけてください。申請内容にてその他を選択した場合、お手続き内容を記載して下さい。 □ ① 携帯電話契約を委任される場合委任される携帯電話番号申請内容 0 0 - - 【】割賦契約【】携帯電話機の購入契約（機種変更）【】情報変更【】契約の解約【】「ソフトバンクまとめて請求」に関する申込み【】携帯電話機の修理【】ポイントの使用【】その他（） ※機種変更とは、すでにご契約いただいているお客さまが携帯電話機を追加でご購入されることをいいます。 ※割賦契約とは、割賦購入契約または個別信用購入あっせん約款に基づく立替払契約をいいます。 ※ポイントの使用において、共有ポイントを使用する場合、同一請求内の方へ事前承諾を確認した上でお申し込みください。 □ ② 電気契約を委任される場合委任される電気契約の供給地点特定番号（22桁）※1 申請内容 - - - - 【】ソフトバンクでんきのご契約（スイッチング）※2 【】その他（） ※1 供給地点特定番号とは契約者の電気契約に関する情報の閲覧・取得に必要な22桁の識別番号です。一部の電力会社では地点番号と記載されています。 ※2 ご利用中の電気のご契約を当社が取り扱う電気プランに切り替えること住所契約者【〒ー】連絡先（電話）フリガナ氏名印生年月日西暦・大正・昭和・平成住所代理人【〒ー年月日】連絡先（電話）氏名続柄契約者欄を代理人が代筆する場合、契約者本人の承諾の下で記入する事に相違ありません。【代筆者サイン】【確認先連絡番号】＊ご注意事項＊ ①必ず契約者ご本人様の直筆にてご記入願います。 ②代理人は、契約者のご家族に限ります。 ※おサイフケータイ®対応機種の修理は、ご家族以外の方も代理人になることができます。（おサイフケータイ®非対応機種は委任状不要です。） ③代理人のご本人様確認書類（家族確認書類含む）も併せてご提出をお願い致します。 ※「家族確認書類」とは、住民票記載事項証明書、健康保険証、登録原票記載事項証明書など、ご家族であることが確認できる書類です。 ④委任状では受付できないお手続きもございますのでご了承下さい。（新規契約、譲渡、通話料明細書に関するご変更、暗証番号のご変更等）ただし、新規契約に関しましては、ハートフレンド割引のお申込み、または身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を本人確認書類とするお申込みで、ご本人のご来店が困難な場合にのみ、代理人によるお申込みが可能となります。【販売店使用欄】 ※電話確認 ※架電確認担当クルー名：月【弊社使用欄】日時分頃