年委任日月日委任対象申込書番号 ※取扱店記入欄ソフトバンクモバイル株式会社行委任状委任されるソフトバンク携帯電話番号申請内容００ ― ― 〔〕割賦契約〔〕携帯電話機の購入契約（機種変更）〔〕情報変更〔〕契約の解約〔〕携帯電話機の修理（S! FeliCa対応機種）〔〕「ソフトバンクまとめて請求」に関する申込み〔〕ポイントの使用〔〕その他（）〔〕「スマホ下取り割」にともなう端末回収の申込私（契約者）は、下記の者を代理人と定め、貴社の携帯電話機に関する以下の申請手続きの一切を委任します。 ※ ※ ※ ※ ※ 該当内容すべてについて〔〕内に○をつけてください。その他の場合、お手続き内容を記載して下さい。機種変更とは、すでにご契約されているお客さまが携帯電話機を追加でご購入されることをいいます。割賦契約とは、割賦購入契約または個別信用購入あっせん約款に基づく立替払契約をいいます。Ｂ回線名義人によるダブルナンバーの解除に係る手続きの委任には、Ｂ回線名義人のＵＳＩＭカード受領の委任を含みます。ポイントの使用において、共有ポイントを使用する場合、同一請求内の方へ事前承諾を確認した上でお申し込みください。＊ご注意事項＊住所契約者連絡先（電話）－－フリガナ氏名印生年月日西暦・大正・昭和・平成年月日住所代理人連絡先（電話）－－氏名続柄契約者欄を代理人が代筆する場合、契約者本人の承諾の下で記入する事に相違ありません。【代筆者サイン】【確認先電話番号】 ①必ず契約者ご本人様の直筆にてご記入願います。 ②個人名義回線についての代理人は、契約者のご家族に限ります。 ※S! FeliＣa 対応機種の修理は、ご家族以外の方も代理人になることができます。（S! FeliＣa 非対応機種は委任状不要です。） ③代理人のご本人様確認書類（個人名義回線の場合は家族確認書類含む）も併せてご提出をお願い致します。 ※「家族確認書類」とは、住民票記載事項証明書、健康保険証、登録原票記載事項証明書など、ご家族であることが確認できる書類です。 ④委任状では受付できないお手続きもございますのでご了承下さい。（新規契約、譲渡、通話料明細書に関するご変更、暗証番号のご変更等）ただし、新規契約に関しましては、ハートフレンド割引のお申込み、または身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を本人確認書類とするお申込みで、ご本人のご来店が困難な場合にのみ、代理人によるお申込みが可能となります。【販売店使用欄】＊電話確認：月日時分頃【弊社使用欄】 2014年7月版＊架電確認担当スタッフ名：時月日時分頃