［書式CH-1号］ 仲介人登録申請書 私は、（公財）日本サッカー協会仲介人規則に基づき、下記のとおり仲介人登録を申請します。 申請内容 仲介人登録（ 初登録 ／ 継続登録 ） 申請年度 年度 ※西暦 ※いずれか該当する方に◯をすること フリガナ 印 氏名 生年月日 年 月 日 ［ ］歳 性別： 会社名 〒 - 住所 （日中連絡が とれるもの） 連絡先 電話番号 （ ） ＦＡＸ番号 （ ） 携帯電話番号 （ ） ＠ Eメールアドレス ※以下の書類を必ず添付し、提出すること ① 仲介人宣誓書（仲介人本人が署名したもの） ② 仲介人登録手数料振込明細書 ③ 仲介人の経歴書（様式自由） ④ パスポートの写し（顔写真のページ） ⑤ 住民票（日本人の場合）、外国人の場合は居住地が分かる公文書（発行後３ヶ月以内のもの） ⑥ 所属する会社の登記簿謄本または登記事項証明書（発行後３ヶ月以内のもの） 申請日： 【日本サッカー協会記入欄】 処理日： 西暦 年 月 日 担当者： 西暦 年 月 日 仲介人登録手数料振込明細書 仲介人氏名 印 生年月日 年 月 日 ［ ］歳 仲介人登録手数料（初登録 ／ 継続登録） 申請内容 ※いずれか該当する方に◯をすること 上記の申請につき、下記のとおり入金いたしましたので、お知らせいたします。 － 記 － １． 入金額 金 初回 108,000 ／ 継続 32,400 円 ※いずれか該当する方に◯をすること ２． 振込人名義 ３． 入金日 20 年 月 日 ４． 着金日 20 年 月 日 ５． 入金先口座 三菱東京ＵＦＪ銀行 渋谷支店 普通 3456779 公益財団法人 日本サッカー協会 ６． 振込明細書（写し） （糊付） ※本紙に糊付できない場合は、別紙にて添付すること。 以上
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