Ver.2015.4 『大和ラグビースクールコーチ』兼『大和クラブメンバー』【入会･更新･退会申請書】 ◆『①大和ラグビースクールコーチ』『②大和クラブメンバー』各々について、申請内容の該当項目にチェックした上で詳細項目をご記入願います。申請内容 ①大和ラグビースクールコーチ入会更新(継続/変更) 退会(または、入会しない) ②大和クラブメンバー入会更新(継続/変更) 退会(または、入会しない) フリガナ氏　名住　所生年月日西暦年月日〒電話番号メールアドレス※1 自宅連絡先可 fax 不可携帯その他（） ※1：入会または更新の場合、上記に記入されたメールアドレスをコーチメーリングリスト、クラブメーリングリストに登録します。 ◆申請内容「入会」または「更新」の場合に詳細項目をご記入願います。保険／県協会加入する ①スポーツ安全保険への加入要否 ※2 加入しない登録する ②県協会個人登録の要否 ※3 登録しない(他団体で登録する　団体名[　]) ※2：スポーツ安全保険(加入区分「Ｃ」)　http://www.sportsanzen.org/hoken/kubun_i.html ※3：コーチ・クラブメンバーは県協会登録必須です。大和クラブ以外の団体から登録する場合を除き「登録する」にチェックしてください。担当学年は子供の学年を希望する　希望学年(　年) スクールコーチ継続でお子様がスクールに所属しており、次年度の学年が幼児～小学２年生の方担当学年は子供の学年にこだわらない通信欄コーチ育成コーチレフリーＢ級関連資格メディカル ※3 (a) (b) 他（　）新スタートコーチ(有効期限：　年　月　日) Ｃ級医師Ｃ級ミニ歯科医師あん摩マッサージ指圧師Ｃ級タグ看護師他（　）ミニ理学療法士きゅう師救急救命士柔道整復師はり師日本体育協会公認アスレティックトレーナー他（　）セーフティーアシスタント[旧メディカルサポーター]（有効期限：　年　月　日） ※3：メディカル補足　医務心得者：上記(a)のいずれかの資格を有し、かつ、(b)セーフティーアシスタントの資格を有するもの。　助手：(b)セーフティーアシスタントのみ資格を有するもの。登録費用 (該当費用のみ) スポーツ障害保険料 (\1,850) 県協会個人登録料 (\2,000) 大和クラブ会費 (\2,650) 合計【大和ラグビースクールコーチ確認事項(コーチ登録の方)】 ◆大和ラグビースクールコーチとして、以下の指導方針を遵守します。 - スクールの指導方針を遵守致します。 - スクール生の体調を充分に把握致します。 - 指導は常に建設的に行います。 - スクール生の安全確保を最優先致します。 - スクール生の能力以上の練習を強要致しません。 - 無意味な叱責、罵倒は厳に慎みます。 ◆遠征等で着用必須となるコーチジャージの購入費用を自己負担します。 ※4 ※4：コーチジャージ購入方法、背番号等につきましては、事務局までご連絡ください。【医療費、個人登録料に関する確認事項】 ◆活動中の自身の受傷に係る医療費等については、各自の意志にて加入するスポーツ傷害保険等により賄うこととし、大和市ラグビーフットボール協会および、それに所属する団体・個人に対して補償を求めません。 ◆県協会個人登録する場合は、個人登録料を自己負担します。【個人情報に関する確認事項】 ◆下記に係る目的以外に使用せず、当事者の承諾無しに会員以外の第三者に公開しないことを条件に、スクール(またはクラブ)において、その適切かつ円滑な運営を達成するに必要な範囲で当該会員の個人情報を取得することを承諾します。 ① スクール運営(またはクラブ運営)に必要な名簿及び連絡網の構築 ② その他、スクール活動(またはクラブ活動)の正当な運営に必要と認められる場合 ◆活動中に撮影された画像を、スクールホームページやＳＮＳに掲載する場合があることを承諾します。確認事項合意のうえ、上記の通り、申請します。平成年月日署　名 [申請ルート：申請者→校長(大和クラブのみの場合はクラブ事務局)→(事務局)]