健 康 診 断 書 職種・試験区分 受 験 番 号 （神奈川県） 男 住 所 歳） ふ り が な 氏 名 女 昭 生年月日 年 月 日 （ 電話 既往症 年齢／病名 療 養 期 間 身 長 cm 体 重 kg 血 圧 最高 mmHg 最低 mmHg 血色素量 g/dl 赤血球数 万/mm ＧＯＴ IU/l ＧＰＴ IU/l γ－ＧＴＰ IU/l LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl 血清ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ mg/dl 貧血検査 腹 囲 視 力 cm 左 右 肝 機 能 検 査 矯正（ ）（ ） 聴 力 胸部Ｘ線（大四ツ切フィルム） 血中脂質 検 査 血糖検査 心電図検査 3 mg/dl 糖 尿 検 査 蛋白 潜血 現在の疾病及び理学的所見（自覚症状及び他覚症状） 運動機能障害 平成 年 月 日 所 在 地 医療機関名 医 師 氏 名 印
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