支部様式認１号 診 被 住 所 氏 名 断 書 災 □ 男 □ 女 職 員 □ 昭和 □ 平成 生年月日 年 月 日 傷 病 名 ※ 初診日 平成 年 月 日 病 状 及 び 療 養 見 入 院 込 約 日間の み 加療を要する見込み 通 院 上記のとおり診断する。 平成 年 月 日 病（医）院 又 は 所 在 地 名 称 診 療 所 の 担当医師 ※ 「傷病名」欄には、公務災害に係る全ての傷病名を記載してください。 印
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