生理検査依頼票
氏名
依頼病医院名
殿
生年月日
年
月
日
TEL（ ） −
才 医師
依頼内容
検査＋所見報告
検査＋所見報告＋診察
FAX（ ） −
所見返送形式
FAX送信
郵送
患者様へ手渡し
当院受診歴（有・無） 検査日 年 月 日 時 分
検査項目
腹部超音波
表在超音波
心臓超音波
脳波
心電図
負荷心電図
検査部位
肝
腎
子宮
乳腺
胆
脾
前立腺
甲状腺
膵
膀胱
その他
ホルター心電図
トレッドミル
ABI
臨床診断
埼玉医療生活協同組合 羽生総合病院 予約センター
TEL
FAX
048-562-5489
048-562-6489

申込書 FAX送信 06-7635-7747

FAX 予約申込書 - 神戸国際フロンティアメディカルセンター

PDF版 - 国立病院機構 熊本医療センター

診療・検査申込書;pdf

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