クーリングオフ・中途解約・契約取消 代行依頼書 行政書士まつもと事務所 東大阪市菱江3-3-39 TEL 072-968-7012 FAX 072-968-7013 〒 住 所 ふりがな 大正 生年月日 昭和 氏 名 年 月 日 平成 ＴＥＬ 携 帯 メールアドレス FAX 本人確認 □ 免許証 □ 保険証 □ パスポート □ その他（ ） 契約形態 □ 訪問販売 □ キャッチセールス・アポイントメントセールス □ 電話勧誘 □ エステティックサロン □ マルチ商法 □ その他（ ） 契約金額 ￥ 円 契約書 □あり □なし 契約内容 依頼内容 内容証明の作成並びに提出代行、解約手続きに関する事務連絡の依頼をします。 Ｈ 年 月 日 氏 名 印
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