神戸国際フロンティアメディカルセンター ◆FAX 予約申込書◆ FAX 送信先：078-304-7012 患者支援センター 平成 神戸国際フロンティアメディカルセンター 年 月 日 【送信元】 名称： 住所： 診療科： 電話： FAX： 先生 診療科： 医師名： 【患者情報】 フリガナ 氏 当院受診歴 性 別 名 生年月日 住 所 明・大・昭・平・西暦 〒 紹介目的 □診察 診 断 名 □男 □女 年 連絡先 □検査 月 □有 □無 当院患者 ID 日（ 歳 月） 電話 FAX □セカンドオピニオン □その他 主訴 診療経過・病状 □別紙のとおり お問い合わせ：神戸国際フロンティアメディカルセンター 受付時間： ℡：078-302-0555（担当：患者支援センター） 9 時～16 時（16 時以降の申込みは翌日受付となります。）
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