（様式第３号）
診療・検査申込書
岡波総合病院　地域医療連携室宛　℡0595-21-3154（直通）
ＦＡＸ　0595-21-3145（直通）
予約受付時間　平日９：００　～　１７：００
紹介元医療機関 所在地
ＴＥＬ
ＦＡＸ
申込日　平成　年　月　日
フリガナ
当院受診歴
男・女 生年月日
患者様氏名
１.有　２.無　３.不明
明・大
昭・平
年　月　日（　歳）
住所
（電話番号　－　－　）
第２希望
希望なし
月　日（　）　時頃
月　日（　）　時頃
第１希望
希望日
○診療申込
内科　・　糖尿病外来　・　肝臓外来　・　神経内科　・　呼吸器科　・　循環器科
受診希望科
小児科　・　外科　・　整形外科　・　心臓血管外科　・　脳神経外科　・　皮膚科
泌尿器科　・　婦人科　・　眼科　・　耳鼻咽喉科　・　麻酔科　・　放射線科　・
口腔外科
希望医師 （　）　・　指定なし
紹介目的
〔共同利用（開放病床・医療機器）の希望がある場合には、その内容を記載願います。〕
○検査申込
CＴ検査 部位　（　）　造影検査　（　有　・　無　）
ＭＲＩ検査 部位　（　）　造影検査　（　有　・　無　）
超音波検査 部位　（　）　その他検査

画像検査申込書

患者紹介連絡書（FAX用）

京都山城総合医療センター 宛 ご紹介患者様 診察・検査予約申込書

FAX （077） 563-0057 診療情報提供書（胃瘻交換依頼

紹介元医療機関 平成 年 月 日 名 称 医師名 所在地

FAX 予約申込書 - 神戸国際フロンティアメディカルセンター

胃ろう交換申込書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院

フラット35物件検査（適合証明・マンション）の手続き

診療・検査予約依頼書

診療申込・問診票（既製品No.5503）デザイン改訂のお知らせ

診察・検査依頼票 (FAX 送信用)

仙台赤十字病院 受診予約申込用紙

FAX 予約申込書

小豆島中央病院 FAX 診療申込書 地域連携室 FAX 0879-75-1198

39 紹介患者様事前受付FAX用紙 FAX 075-332

紹介状 （診療情報提供書）

生理検査依頼書（PDF） - 埼玉医療生活協同組合

益田赤十字病院 放射線科（CT・MRI・RI）検査申込書 様

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