ア 保健調査票例(小 中学校用) ⑫ 保 健 調 査 迂百 ア3て この調査はお子様の 心身の健康状態について調べ，学校で行 う健康診断の資料にする とともに ，在学 中の 健康管理の参考にする ものです。他人に漏れるこ とはあり ませんので，正確に記入してください。 ふ りがな 児童生徒 年 氏名 自宅 F 電話 番号 学校名 自宅 住所 変更の場合 九 学年 小1 2 3 4 S 月 6 ー中 1 2 組 ー 番号 ""~. 保護印 緊急時の連絡先 電話番号 1 2- (日中連絡が取れる電話番号をご記入くだ さい。) 該当する ものにO印をし，必要事項を記入 自宅 ・勤務先名 ( 携帯 ・その他( 自 宅 ・勤務先名( 携帯 ・その他( かかりつけの医療機関 内科 眼科 外科 歯科 続柄 氏名 3 Oを つ け 、 か か っ た 時 の 年 齢 と 現 在 の 状 況 を 記 入 し て く だ さ い 。 1.これまで、にかかった病気等に 培 病 一 点 初発の 名 J 年齢 f 心臓病(病名 現在の状況 (0印) 治療中 守〈 腎臓病 l 病名 f t 会 ひきつけ ・ てんかん 主主治観察 才 才 才 才 才 才 才 才 才 服薬の有無 (0印) 医療機関名 治癒 学校生活管理指導表、糖尿病連絡表、 心疾患用 腎疾患用 アレルギー疾患用 糖尿病連絡表 川崎病調査察の有無 (有・無) (有・無) ( 有 ・無) (有・無) 無 三 有j (有・無) 2 .ア レ ル ギ ー に つ い て 、 あ て は ま る も の に Oを つ け 、 必 要 事 項 を 記 入 し て 下 さ い 。 有 気管支ぜん，怠 鑑 アナフィラキシー 原因と考えられるもの dコ 在 J 、 アレルギー性鼻炎 その他( 症状はない・時々ある・原因となるものを回避している・服薬中 況 状 -食物アレルギー アレノレギー性結膜炎 鶏卵 ・ 牛 乳 ・ 乳 製 品 ・ 小 麦 ・ ソ バ ・ 甲 殻 類 ・ 花 粉 ( ~ ミ 現 ア トピー性皮膚炎 その他( J ク 三 三 ) ※ エピベンの処方(有・無) 学校生活で配慮、すること 3 .予 防 接 種 歴と既 往 歴 と 副 作 用 歴 に つ い て 、 あて は ま る も の に Oを つ け， 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い。 予防接種歴と既往墜と副作用歴 ー さ ニ ♀ ， 米接種 接種有 ~ ;感 染 有 ; 盈 蹴 日本脳炎 1回目・ 2回目・ 3回目・ 4回目 3種混合(ジ、フ話 テ リ一 ア宇 宙日咳 一・ 一 破傷風) 1回 目・ 2回目・ 3回目 ・4回目 _ . ' " -接種有の場合は接 穫した回数すべてを 。で閥む i1回目 ・2回目・ 3回目・ 4回目 一4穏混合(ジフテリアゴ百日 咳・破傷風そポリオ) 麻疹 Q ましか) 接種に Oを記入 子 ! :1回目・ 2回目 デπ :1回目・ 2回目 風疹(三一 日はしか) 感染じたことがある 場合は感染有に Oa : : 記入 1回 目 . 2回目 水痘(水 i まうそう) --- 1回目・ 2回目 流行性耳下腺炎(おたふくかせが了 j1 回目 ・2回目・ 肺炎球菌性肺炎(肺炎球菌ワクチン) -予防接種の高，IJ反応 がある湯会は w 副反訴 応有 i こ0を記入 1回目 ・2回目・ 3回目・ 4回目 1 6 ， ) 一 インフルエンザ棒商:(1:1 千 、 ョ 1回目 F BCG 3回目・ 4回目 気 ， 未接種の理由; ツベルクリン反応検査が陽性だったため( う 宅 三 - 予 . ， _ . : ， その他( ふ ーも t ι も 宅 その他任意接種等: で受けたものがありまし， た戸 2 と らご記入くださし、 4 .結 核に つ い て 、 あ て は ま る も の に Oを つ け 、 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 。 今手でに紘核性の窮気(Jliii浸費三胸膜談、 ￨いいえ いいえ j はい i ま し 、 るくま〈炎、頚部リンパ線結線等7 にかかっ たことがありますか? す年 今までに結核のそ塑葬を飲ん芦之とがあり 4いいえ ます五 ? J ー ~ ど さ ー C な 月頃 はい f ' 手L 二 三 そ l 立 し 、 守 小5 日 小6 中1 中2 中3 いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ は : し 、 はい l ま し 、 i まい は: 、 し i ま し 、 、 は: v 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ! 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨年 月 頃 ￨年 月 頃 いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ は : し 、 は し 、 り : し 、 吋 ; し 、 l ま し 、 l ま し 、 は : し 、 は ; し 、 ' 1年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 l年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 生まれてから家族や同居人で結核にかか勺いし、え ヮた大がいますか? ア小4 ノ ; J 、 2 QU 、 j 小1 j 質 問 いいえ し 、 し 、 え は : I t 、 はb 、 いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ はい は し 、 』 立 し 、 } ま し 、 は し 、 は ; し 、 今 ￨年 月 頃 ￨年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨年 月 頃 ! 年 月 頃 ￨ 年 月 頃 ￨年 月頃 ￨ 年 月 頃 ￨年 月 頃 過去 3年以内に通算して半年以上、外留 i こ￨ し、し、ぇ￨ いいえ￨し、いえ￨ し、し、え￨し、し、え￨いいえ ￨ し、いえ 住んでいたことがありますか? 「 はLリの場合、その閣はどこですか? I はし、 i はし、 l はし、 ￨ は し 、 II ま し 、 ￨ は し 、 ￨ はい Iv¥ v、え￨し、いえ ￨ は し 、 ￨ はい 氏名 質 、 1 ' J 、 2 ノ j 間 2週間以上 「 せき jや 「 たんjが続いています d、 4 5 A、 、 6 ノ j 中1 中2 中3 いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ し 、 し 、 え f j : し 、 はい l ま し 、 l ま し 、 t ま し 、 l ま し 、 は : し 、 は ; し 、 はい いいえ カユ? 医療機関で受診していますか? 小3 いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ は : し 、 はい ( j : し 、 i ま し 、 l まい i ま し 、 は: し 、 l ま し 、 l ま し 、 V¥ v、 え いいえ いいえ いいえ し 、 し 、 え いいえ は : し 、 i ま し 、 は ; し 、 I ま し 、 グすて守 ー ぜんそく、ぜんそ王位気管支炎などとし、わ l ま し 、 れてし、ますか? i まい 日 一 一 一 一 一 一 いいえ7 いいえ l ま し、 l ま し、 いいえ 1 まい 5 最近の健康状態・生活習慣について、次の事項であてはまるものがあればOを記入してください。 症状 内 科 1 2 頭痛・腹痛を起こしゃすい 3 下痢、便秘になりやすい 4 動修、空うまい、息切れをする ことがある 5 疲れやすく、元気のないことが多い 6 急に立つとめまいをすることがある 7 気を三たさヨて倒れたことがある 8 飢がかゆくなりやすい 9 脱があれやすい、かぶれやすい て ナ ヲ『 子 、 F 司 " 奪ξ ， 皮 1 0 うみやすい、にきびがでやすい j 替 1 1 体や手足にブツブツができている 科 ィ 、l ーヨ 食欲がなく、体重が増えにくい 勾"持込 1 2 髪の毛に異常がある(頭シラミ、脱毛痕等) 1 3 生まれつきのあざ、皮膚病がある 元 1 4 その他三気になる皮膚病がある 子t 1 5 聞こえが懇U 1 6 発音で気になることがある、声がかれてしそる 1 7 まく 鼻水がでる 耳 1 8 ょと鼻京子 雪まる 一 S 主 一1 9 手 ヰ J 鼻 息: がマ唾安い L 1 迂 主 ? も 孟 争 1 官 ' kベ 長 2 0 のどの媛れや痛みを伴う発熱が多い 込~，~;oo:~ 三 を掬けている 2 1 普段主主ー 2 2 いびきをかくことがある 2 3 現在治療中の病気がある 2 4 集板の字が見えにくい、途くを見るとき目を細める 2 5 色まちがいをすることがある 2 6 頭を傾ける、上回づかい、顔の疋面で見ない E 良 科 一2 7 左右の視線がずれることがある、 勺 … ー. . ， ; r " " . . 日 2 8 本を読むと自が疲れたり、頭痛がしたりする a 2 9 目だがゆくなる、目やにが出る、目が赤《なる 3 0 目がかわくミ涙が出ることが多い ι 3 1 メガネ ・ コジタクトレンズを使用Lている 3 2 コンタタトレンズ使用で、見にくい、充血、ゴロゴロする ~3 歯が痛んだり、しみたりする ♂ ; . 唱 司 " - 顎の縄節が痛んだり音がしたりがるこどがある 3 4 一 歯 3 5 乏か 歯 み 並i 立 こ 〈 や む か ¥食べにくいと思うことがある ぷ 科 3 6 3 7 み合わせが気になる 口のにおいが気忙なる 3 8 街ぐきから血が出ることがある Z ， j 、2 ィ 、3 ィ 、4 ィ 、5 、6 中 1 中 2 中 3 ノ j ‘ A 匂』 ￨ ミ3 9 ; : 、1 社、2 ィ 、3 、 ィ 4 小 5 小 6 中 1 三中 2 中 3 ! ， 症状 以 背骨が曲がっている ノj 三 よ 祇宇 . 40 '， 腰を曲げたり、 反らしたりすると痛みがあるニ : 整 ， 二宮 41 腕、脚を動かすと籍みがある 形 J ト タ ' ; 42 腕 、 脚に動きの悪ふとごろがある 科 43 片脚 立ち が5秒以よできない 44 しゃがみこみができない ※ ，♂ ， ヂ プ 2 ピ 一 - ω 包r 整形外科の項目については，下記のチェック方法を参考 に してください。 l 家庭での整形外科項目のチ ェック方法 3 9 背骨が砲がっているか ; ! 4 0 H 要を曲げたり，反らしたりすると痛みがあるか τ一~ . 1 1 I ¥' !ι ? 干 -~(， l ‘/ マ タ A' C - 1 I -n l .' l iの 5 1 3さ zウ℃ ス トラ イ ン 1 路f ， ! ' j' j c' t片山 1 占 t t . :i J I M I I ; ' <起 42 腕，脚に動きの悪いところがある l 必 j院 を( t J t1 ますと 、 1 ' ， ') jだi T まりすぐ i ' I ' びな いー !凶 flhjf~・ ω !íli み (!~!Pl 時的紛み 4 3 片脚立ちが 5秒以上できない 44 しゃがみこみができない ふらつく if . . . . . '， = I . : 伊 : 亡 、 ， . . 、 ) . 後ん ~ .: i u .~ i. : しやかむと鈎みがあゐ '. ' 6 .現 在 治 療 中 ま た は病 院 で 経過 観察 を受 けて い る病 気 や け が 、 そ の 他 学 校 に 知 ら せ て お き た い こ と が あ れ ば記 入 し て く だ さ い 。 特 に な い 場合 は 、 学年 y: ， 4、 1 〆 小2 4、 3 _ ， J 、 4 鴻 5 ♂← 6 嘉手 百 三中 1 2 ー ‘な じ か 斜 線 を 引 い て く だ さ い 。 三 彦 三 さ と fコ
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