自営業 ( 農業・漁業）申立書／内職証明書住　所　伊江村字氏　名　印児童との続柄（　）児童名電　話 □保育所入所の申し込みにあたり、自営業（農業・漁業・内職）の状況について下記のとおり申し立てます。事業所名（営業の場合）事業所所在地（自宅の）　敷地内　・　敷地外事業（就労）開始年月日従業員の有無有（　人）・　無昭和　・　平成　年　月　日　（開始・開始予定）１農業　２　漁業　３　営業　４　その他（　）職種・仕事内容 ※　農作物、面積、家畜の種類、頭数、漁場など、誰でも分かるように具体的に記入してください１　中心者　一ヶ月あたりの収入　（　円）仕事の状況２　協力者　給与　有・無（月給・日給・時給　円）事業主との親族関係（有（続柄：　）　・無）　３　日雇い　( 宅　）　給与（月給・日給・時給　円）１ケ月　日　←記入漏れがないようお願いします。就労日数就労時間時　分　～　時　分　←24時間表記で記入してください。 1 日当たりの実働（　時間　分）　←記入漏れがないようお願いします。 ※　申告内容を確認いたします。申立書と内容が異なる場合や申告が行われていない場合は、確認の連絡をさせていただきますので予めご了承ください税務署申告申告状況いずれかを選択　村民税申告上記の申し立て事項に相違ないことを証明します。伊　江　村　長　殿平成（証明者）年月職　名氏　名印電　話福祉保健課記入欄調　査　日平成　・　・調査印申　告　確　認日備　考