様式第三の三(第十条の二関係)
相
続
同
意
証
明
書
年
月
日
呉 市 長 様
氏名
証明者 住所
印
次のとおり特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第3条第3項（第4条第3
項、第5条第3項、第6条第2項において準用する第3条第3項）の規定による届出をした特
定事業者について相続がありましたことを証明します。
1
被相続人の氏名及び住所
2
特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第3条第3項（第4条第3項、第5条第3
項、第6条第2項において準用する第3条第3項）の規定による届出をした特定事業者の地
位を承継する者として選定された者の氏名および住所
3
相続開始の年月日
備考 1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 証明者は、特定事業者の地位を承継する者として選定された者以外の相続人
全員が記名押印すること。

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