平成２８年度準要保護児童生徒就学援助費申請書兼世帯票この申請に当たり民生児童委員の家庭訪問、在学校による家庭状況調査、教育委員会による市民税の情報（同一世帯を含む）及び世帯情報の閲覧などの調査に同意します。また、学校への納付金に滞納が生じた場合は、援助費の受領・支払いについて学校長に委任します。上記事項に承諾します。住平成２８年○○月××日申請者伊勢崎花子印〒372-8501 所 (ｱﾊﾟｰﾄ名・部屋番号まで) 連絡先対象児童生徒伊勢崎市今泉町二丁目 410 いせさき荘１０１携帯番号 080-○○○○-×××× 勤務先名 ○○会社自宅番号 0270-24-5111 電話番号 0270-27-2787 氏名氏名フリガナイセサキ伊勢崎ユウタ ○ ○ 雄太３学校フリガナ入学予定校・在学校フリガナ氏新小１、現小６（新中１）とも小学校に提出名氏学校中学生と小学生の場合は中学校に提出フリガナ名年年新学年で記入学校年学校年上記以外の世帯の状況（住民基本台帳上同一地番に登録又は居住している者すべてを記載。）住民登録が別世帯であっても同居している場合は、生活を共にしているものとします。氏ｲｾｻｷ名伊勢崎ｲｾｻｷ伊勢崎生年月日年齢職業年収その他ﾊﾅｺ伊勢崎花子ｲｾｻｷ続柄本人Ｓ５5.8.8 35 パート 960,000 円長女Ｈ21.5.3 ６ ○○幼稚園なし養育費月 3 万円児童扶養手当月 4 万 6 千円ﾊﾙﾅ春奈ﾏﾁｺ町子母Ｓ24.3.3 ６６年金（480,000 円）なし源泉徴収票等に記載されている以外に収入がある場合は記載続柄は世帯主との関係を記入小学生中学生は記入の必要無し（対象児童生徒以外の世帯員を記入）注）◎「年収」は、源泉徴収票の総支給額または、所得申告をしてある収入額を記入してください。住居について・自宅（所有者名・借家（一戸建て・アパート））（所有者との続柄家賃（）円／月）申請理由（該当番号に○をつけてください。）１生活保護の停止または廃止から１年未満【生活保護が停止または廃止された旨の通知の写し】２個人の事業税・固定資産税のうち何れかが減免されている【減免の決定通知の写し】３職業安定所登録日雇い労働者である【失業対策事業適格者手帳の写し】４遺族年金受給者【社会保険庁からの通知の写し】５世帯員全員の市民税が非課税である【世帯員全員の非課税証明書】６児童扶養手当が《①全額支給 ②一部支給》されている【児童扶養手当証書の写し】７その他（被災された方、就学費用の支払いに心配のある方） ※【】内の書類の添付と世帯員全員の源泉徴収票の写しまたは確定申告書の写しが必要です。認定になった場合の振込口座を下記に記入してください ※支店名、口座番号の確認ができる通帳の写しを添付してください。銀金融機関名群馬信用金庫ゆうちょ銀行預金種別以外行農協本店伊勢崎信用組合支店口座番号普通・当座店番１２預金種目出張所金融機関コード３４５６７口座番号店番ゆうちょ銀行 ●世帯の１ヶ月の支出はいくらくらいですか？（ 178,000 円／月） ●支出の内訳について（主な支出と金額を記載してください。）（１）家賃 50.000 円（４）携帯電話使用料（５）ローン返済（２）食費 8,000 40.000 円円（利用人数 2 人）家・車・その他（（６）（３）光熱水費 30.000 円）（７） 50.000 円（８） ●就学援助が必要な理由を具体的に記入してください。離婚のため。生活費が足りないため。等の記入内容の場合は、審査に時間を要します。援助が必要な理由をできるだけ詳しく記入して通帳を開いて、カタカナ表記の名義人が確認できる状態でコピーしてください。ゆうちょ銀行は、通帳を開いた状態の下部に店番等の記載があります。ください。 ※ 学校記入欄 □継続申請者 □新規申請者 ② □学校への納付金の滞納無 □学校への納付金の滞納有 ③ □ 就学援助１～３に該当 □ 審査を要する □ 就学援助に該当しないと思われる ① 学校長所見（民生委員からの意見や特筆すべき点があれば記入）学校収受印