様式第2号(第14条関係) 年 月 日 （宛先）伊勢崎市長 (申込者)住 所 氏 名 印 電話番号 水 1 道 使 用 申 込 書 水道使用者 住 所 氏 名 電話番号 2 給水装置所有者(水道使用者と異なる場合に記入してください。) 住 所 氏 名 電話番号 3 水栓番号 4 水栓所在地 5 使用開始日 ― 年 月 日 上記のとおり、水道を使用したいので申し込みます。 1 料金の納付及び給水装置については、伊勢崎市給水条例及び伊勢崎市給水条例施行規程 を遵守します。また、これに違反したときは、その処分に従い、異議の申立てはいたしま せん。 2 検針及び漏水調査並びに修繕のため、宅地内に立ち入ることを同意します。 - 27 - 給水工事設計書 名 称 ボール式サドル分水栓 （参考） 形 状 数 量 VP75× 20 １ 1 20 ２ ３ ４ ５ ６ ７ 1 公道 舗 装 配水管 引込口径 離脱付チーズ 止水栓 止水栓筺 鋳鉄製 止水板 中 ＨＩビニール管（公道） 20 ＨＩソケット 20 ＨＩエルボ 20 1 1 1.03 1 摘 要 記 事 ・道路管理者の指示により、舗装復旧面積は下 図のとおり、 ２ 20 フレキシブル継手（宅内） 20× 1000L 1 1.5 新設 改造 区 別 一 印 郎 伊 勢 崎 市今 泉 町○ ○ 番 地 波志江 住所 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 氏名 伊勢崎 一郎 郎 住所 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 太 印 氏名 伊勢崎 太郎 郎 住所 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 氏名 伊勢崎 一郎 郎 給水装置所在地 土 地 所 有 者 12 13 0.8× 1.0 14 1.8× 2.0 家 屋 所 有 者 委 任 状 委任事項 給水装置工事に関する一切の権限 念 書 委任者 水色 11 1 受任者 1 貫孔機小穴及据付工 12 13 14 道路修繕面積（下層） 道路仮復旧面積 道路本復旧面積 ○○設備工業 給水装置工事主任技術者 0.8 0.8 免状交付番号 ○○ ○○ 工○ 業○ 印 之 設 印備 長 審 査 受 付 合議欄 総務課長 料金係長 料金係 緑色の文字は手書き記入を示す。 受 付 給水装置工事申込手数料 領 収 印 印 秋 ○○○○○ 加入金 （税込） 口 径 領収印 φ 13mm φ 20mm φ 25mm φ 30mm φ mm ｲ ｾ ｻ ｷ ｲ ﾁ ﾛ ｳ 伊勢崎 一郎 住 所 伊勢崎市今泉町二丁目○○番地 電話番号 ２４－５１１１ ・家事用・家事兼営業用 用 途 （該当を○で かこむ） 3.6 ・官公署用・公衆用・学校用 ・病院用・事務所用・営業用 ・工場用・臨時用・公衆浴場用 本給水管の分岐に同意します。なお分岐に関して紛争が生じたときは、 当事者間で一切解決します。 検査年月日 年 月 日 平成 年 月 日 備考 平成 年 月 日 取出し 平成 年 月 日 印 氏名 申込者 建築確認番号 ○○○ ○○ ○○ ○○ 平成 年 月 日 第 号 通 水 （承諾者）住所 メーター出庫日 水 道 平成 住所 検 査 係 長 使用者 伊勢崎市○○町○○番地 名称 1 交通安全対策 住所 課 フリガナ 申込者に同じ 指定給水装置工事事業者 杭又はセーフティマーク 水 栓 番 号 Ａ・Ｂ 工事申込書 ｲ ﾁ ﾛ ｳ 本面と裏面「念書」欄は修正液の使用不可 24-5111 3.6㎡ 特殊割Ｔ字管 工○ 業○ 捨印 之 設 印備 伊勢崎 一郎 給水装置所有者 1 公道分 分 岐 ｲ ｾ ｻ ｷ フリガナ 氏 名 0.8 1.8 ＨＩビニール管（宅内） ８ ９ 10 一 郎 捨印 水道給水装置 0.5 20× 500L 太 郎 電話番号 0.5 0.5 ＶＤ管 2.0 1.0 2文 字 削 除 3文 字 加 入 （宛先）伊勢崎市長 ○ ○ 平成 年 月 日 ○ 給水装置工事を行いたいので、御承認願います。 なお、給水装置工事については、伊勢崎市給水条例 及び同施行規程を遵守します。 申込者 住 所 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 公 道 分 新 設 公 道 分 改 造 分 岐 新 設 0.5 フレキシブル継手（公道） 延長 1.53 ｍ HIVP 75 20 mm 公道分新設記入例 地 様 式 第 1号 (第 3条 関 係 ) 印 氏名 給 水 装 置 番 号 (水 栓 番 号 ) 指定給水装置工事事業者 メ ー タ ー 種別 月 日 指針 番号 土地 家屋 使用承諾書 印 年 摘要 使用承諾をする土地 家屋の所在地 伊勢崎市波志江町○○番地 残留塩素検出量 mg/L 年 月 日 本 土地 家屋 の使用について承諾します。なお使用に関して紛争が 生じたときは当事者間で一切解決します。 平 成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 課 長 係 長 検 査 - 28 - 受 付 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 氏名 伊勢崎 太郎 決 裁 後 連 絡 先 080-× × × × -× × × × （承諾者）住所 太 印 郎 手数料 加入金 調定番号 番 調定番号 番 A3外 枠 配 ＡＶ 立型混合栓 万能ホーム水栓 3.1 0.7 1.3 ＶＢ 1.4 1.1 Ｎ 0.7 ＶＢ 1.2 ＶＢ 2.5 台所 洗面室 脱衣所 1.1 ﾊﾝﾄﾞｼｬﾜｰ ＡＶ ボールタップ 押入 申 請 の 図 面 と 竣 工 図 面 が 相 違 し た 場 合 は 必 ず 訂 正 す る こ と 。 0.7 トイレ ＶＢ 平面図は、用紙上半分に記入すること!! 4.8 ＡＶ ｼﾝｸﾞﾙﾚﾊﾞｰ混合栓 物入 7.6 階 段 1.5 9.3 リビング・ダイニング 和室 0.7 ホール 土間 隣地境界 玄関 コンクリート水栓柱 万能ホーム水栓 0.5 隣地境界 一階平面図 FJ0.5 1.8 2.6 0.8 1.0 1.0 7.0 0.5 φ20MU FJ1.0 官民境界 側溝 0.53 1.53 HIVPφ 75 6.0 3.94 ＡＶ ボールタップ 側溝 0.53 納戸 子供部屋 ＶＢ トイレ 1Fから ロフト 階段 寝室 ホール ロフト 居間 子供部屋 HIVPφ 50 UB （平面図） Ｎ 隣地境界 2.2 2Fへ +3.0 ＶＢ 図 HIVPφ20 2F用ＢＶ ＶＢ ＢＶ ガス給湯器 管 本管から止水までの取出し状況 桜井 φ 20 側溝 HIVPφ 75 側溝 コ ンビニ Ｎ 案 内 図 (申 請 地 は 赤 で 記 入 )住 宅 地 図 P この欄は給水装置工事竣工 検査願い提出時に記入 申請地 ○○町○○ 倉庫 桜井 隣 地 境 界 国 道 □ □ 号 線 2.6 ｺﾝﾋﾞﾆ Ｎ 残留塩素検出量 mg/L 年 月 日 ○○書店 高木 ○○美容院 Ｐ Ｐ 1.8 県道○○－△△線 Ｐ Ｐ 舗 装 厚 t= ｍ 路 盤 厚 t= ｍ 配水管圧力 官民境界 - 29 - ○○美容院 ここは、立面図を記入するため空白にしておくこと!! ○○自動車 Ｐ （記入例） ○ ○ -△ -□ 高木 （立面図） 二階平面図 メーターオフセット ○○書店 MPa 調査項目と内容 ○は調査等が必要な項目、調査や確認を行い○に v でチェック 調査先や確認する場所 調査項目 調査内容 工事の その他の 申込者 １．工事場所 ２．使用水量 町名（字、丁目等）、番地等住居表示番号、 申請敷地及び周辺の状況 使用目的（事業内容・住居形態）、 使用人員、延べ床面積、取付栓数 水道局 現地 ○ ○ ○ ○ 確認先 所有者、布設年月、形態（単独・連帯）、 ３．既設給水 管の口径、管種、布設位置、栓番、 装置の有無 メーター口径、連合栓の有無とその状況、 ○ ○ ○ 所有者 関連敷地内の給水装置等の数 ４．屋外配管 ５．屋内配管 水道メーターと止水栓（仕切弁）の位置、 管の布設位置（敷地や建物との関係） 給水栓の位置（種類と個数）、給水用具、 建物内の間取り ６．配水管の 口径、管種、布設位置、配水管の水圧、 布設状況 周辺の仕切弁と消火栓の位置 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 種別（公道・私道）、幅員、舗装種別、 ７．道路等の状況 舗装年次、官民境界、道路後退等、 ○ 側溝や水路等の幅員と深さ、 道路等 管理者 工事に関する各種許可の取得 ８．各種埋設物 種別（下水、ガス、電気、電話等）、 の有無 口径、布設位置（水道工事位置との離れ） ９．現地の 施工時間（昼・夜）、関連工事の有無、 施工環境 施工中の周辺交通等への影響 １０．既設給水管 分岐元管の所有者等、給水戸数、 から分岐を 布設年月、口径、管種、布設位置、 する場合 既設建物との関連 １１．受水槽方式 受水槽の構造、位置、点検口の位置、 の場合 配管ルート １２．工事に関する 分岐に関する同意、 同意承諾の 私有地給水管埋設の同意、 取得確認 その他利害関係者全ての承諾 １３．建築確認 建築確認通知（番号） ○ ○ ○ ○ ○ 給水装置工事申込者 住 所 氏 名 - 30 - 管理者 埋設物の 管理者 所有者等 ○ ○ 指定工事業者 ○ 埋設物の 利害 関係者 写 様式第２号（第２条、第３条関係） 変 更 許 可 書 更 新 新 規 道路占用 伊道指令第 平成 年 号 月 日 住 所 氏 名 様 担当者 占用の目的 占用の場所 上水道給水管埋設 路線名 市道 占用の期間 工事の期間 道路の復旧 方 法 占 用 料 号線 車道 場 所 名 占用物件 様 称 給水管 規 数量または掘削面積 HIVP 管 φ 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 年間 日間 原形復旧 mm 占用物件 申請書記載のとおり の構 造 工事実施 申請書記載のとおり の方 法 添付書類 免除 平成 年 月 けて許可します。 模 占用番号： 付けで（申請）の道路占用（新規）については、別紙の条件を付 伊勢崎市長 料金内訳： 給水管 免除 - 31 - 手 数 料 欄 手 数 料 欄 写 様式第六(第10条関係） 道 路 使 用 許 可 申 請 書 年 警 察 署 住 所 氏 名 長 月 日 殿 （TEL ） 申請者 道路使用の目的 場所又は区間 期 間 年 月 日 時から 年 月 日 時まで 方法又は形態 添 付 書 類 現 場 住 所 責任者 氏 名 第 電話 号 道 路 使 用 許 可 証 上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。 条 件 年 月 日 警 察 署 長 印 備考 １．申請者が法人であるときは、申請者の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を 記載すること。 ２．申請者は、氏名の記載と押印に代えて、署名することができる。 ３．方法又は形態の欄には、工事又は作業の方法、使用面積、行事等の参加人員、通行の形態又は方法等 使用について必要な事項を記載すること。 ４．添付書類の欄には、道路使用の場所、方法等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、 その書類名を記載すること。 ５．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番とする。 - 32 - ※道路占用許可書の写しに添付するすること （白黒のコピーで可） 案内図（位置図）・平面図・従横断図・掘削復旧図（構造図）等 民境界を明示すること。 案 内 図 主要 地方 道前 橋 藪そば パチンコ 館林 線 ｺｲﾝ洗車場 ｺﾝﾋﾞﾆｴﾝｽｽﾄｱ 駒形 バイ パス ㈲○○電気工事 資材置き場 ㈲△△製作所 申 請 地 -○ ○ 町 3456-7 占用箇所 平 面 図 給水管 ＨＩＶＰφ４０ Ｌ＝１．５ｍ Ｄ＝１．１ｍ 側溝 1.5 0.5 1 .0 ＶＰφ５０ 0.8 4.0 1.0 2.0 側溝 0.5 本復旧断面図 本復旧平面図 4.0 0.6 1.9 0.5 0.6 0.8 0.8 密 粒 ｱｽｺﾝ 粒調砕石(30-0) 0.5 1.1 0.10 側溝 0.5 0.5 1.0 0.5 0.5 0.05 側溝 1.1 切込砕石 (4 0 - 0 ) 0.75 1.20 2.0 洗 砂 給水管 ＨＩＶＰφ４０ Ｌ＝１．５ｍ 0.30 1.1 1.5 ※砕石は０．２ｍごとに転圧 - 33 - 平成 年 月 日 舗装復旧工事届出書 （宛先）伊勢崎市長 指定給水装置工事事業者 印 ○ 指定登録番号 給水装置工事申込書 申 込 者 受付番号 第 受付年月日 平成 道路占用許可 第 許可年月日 平成 氏 号 年 月 日 号 年 月 日 名 給水装置工事場所 町 丁目 番地 仮復旧箇所の舗装復旧工事については、下記業者に依頼いたします。 給水装置工事（取出し）終了後、３ヶ月経過の後、舗装復旧依頼業者に復旧させます。 舗装復旧工事依頼業者名 連 T 絡 印 ○ 先 E L - 35 - ᕤᕤ᭩ ❹ ཷࠉ ࠉᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ ➨ࠉࠉࠉࠉࠉྕ ᕤ ⏦㎸⪅ ࡋ ᕤࣨᡤ ⏫ ␒ᆅ Ặࠉྡ ࡓ ௵ᢏ ࡽ ᣦᐃᕤᴗ⪅ ⾡⪅༳ ࢜ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ❹ᕤ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ╔ᕤ ࣇ ┴㐨 ◁ ࢭ 㹌 ṆỈᰦࡲ࡛ࡢ࢜ࣇࢭࢵࢺ ᕷ㐨 ⯒ ࢺ ࣭ ❧ 㠃 ᅗ ࣭ ᥀ ๐ 㠃 ✚ ➼ ࢆ グ ධ ࡋ 㐨㊰༨⏝ࠊ᥀๐ チྍ㹌R㸬 ᖹᡂᖺ᭶᪥ 䣹 㻙㻌㻟㻢㻌㻙 Ỉ 㐨 ᒁ ㏿ ࡸ ᥦ ฟ 䣍 䣎 ❧ࠉࠉ㠃ࠉࠉᅗ ṧ␃ሷ⣲ PJε W ࠉࠉࠉP 㹋SD ㊰┙ཌ 㓄Ỉ⟶ᅽຊ W ࠉࠉࠉP ⯒ཌ ᖺ᭶᪥ ͤᕤணᐃ᪥ 㸦ධ㔠ᚋグධ㸧 ⌧ ሙ ဨ ᢸ ᙜ ⫋ ဨ 㻙㻌㻟㻣㻌㻙 ᕤᕤ᭩ ⏫ 㹌 ṆỈᰦࡲ࡛ࡢ࢜ࣇࢭࢵࢺ ⏦㎸⪅ Ặࠉྡ ௵ᢏ ⾡⪅༳ ➨ࠉࠉࠉࠉࠉྕ ┘╩⏝ ┴㐨 ᕷ㐨 ◁ ⯒ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ❹ᕤ ␒ᆅ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ╔ᕤ ᣦᐃᕤᴗ⪅ ᕤࣨᡤ ཷࠉ ࠉᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ 㐨㊰༨⏝ࠊ᥀๐ チྍ㹌R㸬 ᖹᡂᖺ᭶᪥ 㹌 ఫᏯᆅᅗ␒ྕࠉࠉࠉ㺫㺽㺎㺚㺼ࠉࠉࠉ㸫ࠉࠉࠉ㸦ᖺᗘᯈ㸧 ࠉࠉෆࠉࠉᅗ ᖺ᭶᪥ ͤᕤணᐃ᪥ 㸦ධ㔠ᚋグධ㸧 共同住宅申込記入例 地 様 式 第 1号 (第 3条 関 係 ) 工○ 業 ○ 捨印 之設 印備 一 郎 捨印 水道給水装置 公道分 新設 分 岐 改造 区 別 ｲ ｾ ｻ ｷ フリガナ 工事申込書 ｲ ﾁ ﾛ ｳ 一 印 郎 伊勢崎 一郎 電話番号 給水装置所有者 氏名 住所 土 地 所 有 者 氏名 住所 家 屋 所 有 者 氏名 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 伊勢崎 一郎 郎 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 伊勢崎 一郎 郎 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 伊勢崎 一郎 郎 委 任 状 委任事項 給水装置工事に関する一切の権限 長 審 受 付 査 合議欄 総務課長 料金係長 料金係 緑色の文字は手書き記入を示す。 給水装置工事申込手数料 受 付 伊勢崎市○○町○○番地 ○○設備工業 給水装置工事主任技術者 免状交付番号 加入金 （税込） 口 径 ○○ ○○ 工○ 業○ 印設 之 印備 φ 20mm φ 25mm φ 30mm φ mm ｲ ｾ ｻ ｷ ○○○○○ ｲ ﾁ ﾛ ｳ 伊勢崎 一郎 住 所 伊勢崎市今泉町二丁目○○番地 電話番号 印 秋 領収印 φ 13mm 使用者 指定給水装置工事事業者 名称 領 収 印 フリガナ 申込者に同じ 住所 係 長 伊勢崎市今泉町二丁目○○番地 住所 受任者 課 24-5111 給水装置所在地 委任者 水 栓 番 号 Ａ・Ｂ （宛先）伊勢崎市長 ○ ○ 平成 年 月 日 ○ 給水装置工事を行いたいので、御承認願います。 なお、給水装置工事については、伊勢崎市給水条例 及び同施行規程を遵守します。 申込者 住 所 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 氏 名 本面と裏面「念書」欄は修正液の使用不可 ２４－５１１１ ・家事用・家事兼営業用 用 途 （該当を○で かこむ） 給水管所有者分岐同意書 ・官公署用・公衆用・学校用 ・病院用・事務所用・営業用 ・工場用・臨時用・公衆浴場用 本給水管の分岐に同意します。なお分岐に関して紛争が生じたときは、 当事者間で一切解決します。 平成 年 月 日 建築確認番号 ○○○ ○○ ○○ ○○ 平成 年 月 日 第 号 通 水 （承諾者）住所 取出し 平成 年 月 日 印 氏名 平成 年 月 日 メーター出庫日 水 道 平成 給 水 装 置 番 号 (水 栓 番 号 ) メ ー タ ー 種別 年 月 日 指針 番号 土地 家屋 使用承諾書 摘要 使用承諾をする土地 家屋の所在地 ○○ヒルズ Ａ－１０１ 本 土地 家屋 の使用について承諾します。なお使用に関して紛争が 生じたときは当事者間で一切解決します。 平成 年 月 日 （承諾者） 住所 印 氏名 - 38 - 決 裁 後 連 絡 先 090-× × × × -× × × × 手数料 加入金 調定番号 番 調定番号 番 アパート・ハイツ 新設記入例 配 拡大図 管 SKX-T40×20 Ｎ SKX-栓 FJ1.0 20×13片落ち丙止水栓 φ13Ｍ 20×13片落ち管 図 Ａ Ｂ HIVPφ20 201 202 201 202 101 102 101 102 申 請 の 図 面 と 竣 工 図 面 が 相 違 し た 場 合 は 必 ず 訂 正 す る こ と。 ○○ヒルズ FJ0.5 101 隣地境界線 7.0 HIVPφ40 D=0.6m ＳＫＸ－栓 逆止弁付ＢＶ エコキュート 0.5 0.8 φ13M 混合水栓 道 路 境 界 線 4.4 1.4 101 201 VBφ20 浴室 DK 和室 VBφ20 1.4 Ａ101号室 1.0 1.0 4.3 2.0 202 102 ハンドシャワー 洗濯機用水栓 ＡＶ・混合水栓 ボールタップ HIVPφ40 D=0.6m 物置 洋室 4.2 1.4 101 4.4 201 ＳＫＸ－栓 1.4 202 102 隣 地 境 界 線 ○○ヒルズＢ棟 2.0 1.0 12.9 ﾎｰﾙ A101 A201 玄関 玄関 ﾎﾟｰﾁ ﾎﾟｰﾁ ＳＫＸ－Ｌ×４ 単式逆止弁 0.8 18.4 道路境界線 側溝 1.0 0.5 1.3 0.8 歩道 VPφ 50 2.2 9.0 3.0 歩道 側溝 0.5 Ｎ メーターオフセット この欄は給水装置工事竣工 検査願い提出時に記入 案 内 図 (申 請 地 は 赤 で 記 入 )住 宅 地 図 P 国 道 □ □ 号 線 申請地 ○○町○○番地 倉庫 桜井 ｺﾝﾋﾞﾆ 伊勢崎 高木 ○○書店 ○○美容院 Ｐ 隣地境界線 道 路 境 界 線 ○○自動車 Ｐ （記入例） ○ ○ -△ -□ Ｐ 県道○○－△△線 8.3 Ｐ 11.4 - 39 - Ｐ Ｎ 様 式 第 1号 (第 3条 関 係 )共同住宅申込（分岐）記入例 本 面 と 裏 面 「 念 書 」 欄 は 修 正 液 の 使 用 不 可 工○ 業 ○ 捨印 之設 印備 一 捨印 郎 水道給水装置 公道分 分 岐 新設 改造 地 区 別 工事申込書 （宛先）伊勢崎市長 ○ ○ 平成 年 月 日 ○ 給水装置工事を行いたいので、御承認願います。 なお、給水装置工事については、伊勢崎市給水条例 及び同施行規程を遵守します。 申込者 住 所 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 ｲ ﾁ ﾛ ｳ ｲ ｾ ｻ ｷ フリガナ 一 印 郎 伊勢崎 一郎 氏 名 電話番号 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 伊勢崎 一郎 郎 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 伊勢崎 一郎 郎 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 一 印 伊勢崎 一郎 郎 給水装置所有者 氏名 住所 土 地 所 有 者 氏名 住所 家 屋 所 有 者 氏名 委 任 状 委任事項 給水装置工事に関する一切の権限 審 受 長 査 付 合議欄 総務課長 料金係長 料金係 緑色の文字は手書き記入を示す。 給水装置工事申込手数料 受 付 工○ 業○ 印設 之 印備 伊勢崎市○○町○○番地 ○ ○設備工業 給水装置工事主任技術者 免状交付番号 印 秋 ○○○○○ φ 20mm φ 25mm φ 30mm φ mm ｲ ｾ ｻ ｷ ｲ ﾁ ﾛ ｳ 伊勢崎 一郎 住 所 伊勢崎市今泉町二丁目○○番地 ２４－５１１１ ・家事用・家事兼営業用 用 途 （該当を○で かこむ） 給水管所有者分岐同意書 ・官公署用・公衆用・学校用 ・病院用・事務所用・営業用 ・工場用・臨時用・公衆浴場用 本給水管の分岐に同意します。なお分岐に関して紛争が生じたときは、 当事者間で一切解決します。 ○ 年 ○ 平成 月 ○ 日 （承諾者）住所 伊勢崎市今泉町二丁目○番地 氏名 伊勢崎 一郎 建築確認番号 ○○○ ○○ ○○ ○○ 平成 年 月 日 第 号 通 水 平成 年 月 日 取出し 平成 年 月 日 一 印 郎 メーター出庫日 水 道 平成 給 水 装 置 番 号 (水 栓 番 号 ) 領収 印 φ 13mm 電話番号 ○○ ○○ 加入金 (税込) 口 径 使用者 指定給水装置工事事業者 名称 領 収 印 フリガナ 申込者に同じ 住所 係 長 伊勢崎市今泉町二丁目○○番地 住所 受任者 課 24-5111 給水装置所在地 委任者 水 栓 番 号 Ａ・Ｂ ○○○○－○○○○ (既設給水管(親管)の水栓番号記入) メ ー タ ー 種別 年 月 日 指針 番号 土地 家屋 使用承諾書 摘要 使用承諾をする土地 家屋の所在地 ○○ヒルズ Ａ－１０２ 本 土地 家屋 の使用について承諾します。なお使用に関して紛争が 生じたときは当事者間で一切解決します。 平成 年 月 日 （承諾者）住所 印 氏名 - 40 - 手数料 調定番号 加入金 番 調定番号 番 アパート・ハイツ １階への分岐記入例 配 拡大図 管 SKX-T40×20 FJ1.0 20×13片落ち丙止水栓 φ13Ｍ 20×13片落ち管 図 Ｎ Ａ Ｂ HIVPφ20 201 202 201 202 101 102 101 102 FJ0.5 申 請 の 図 面 と 竣 工 図 面 が 相 違 し た 場 合 は 必 ず 訂 正 す る こ と。 ○○ヒルズ 102 隣地境界線 逆止弁付ＢＶ エコキュート 7.0 HIVPφ40 D=0.6m 4.4 1.4 101 201 ハンドシャワー 洗濯機用水栓 ＡＶ・混合水栓 ボールタップ 道 路 境 界 線 1.4 0.5 202 浴室 0.8 VBφ20 4.2 1.0 1.0 4.3 1.4 102 101 202 102 隣 地 境 界 線 ○○ヒルズＢ棟 和室 2.0 VBφ20 HIVPφ40 D=0.6m 1.0 物置 12.9 ﾎｰﾙ ﾎﾟｰﾁ ﾎﾟｰﾁ 201 混合水栓 DK A202 A102 玄関 玄関 1.4 4.4 φ13M 2.0 洋室 Ａ102号室 ＳＫＸ－Ｌ×４ 単式逆止弁 0.8 18.4 道路境界線 側溝 1.0 0.5 0.8 1.3 VPφ 50 2.2 歩道 9.0 3.0 歩道 側溝 0.5 Ｎ メーターオフセット この欄は給水装置工事竣工 検査願い提出時に記入 案 内 図 (申 請 地 は 赤 で 記 入 )住 宅 地 図 P 国 道 □ □ 号 線 申請地 ○○町○○番地 倉庫 桜井 ｺﾝﾋﾞﾆ 伊勢崎 高木 ○○書店 ○○美容院 Ｐ 隣地境界線 道 路 境 界 線 ○○自動車 Ｐ （記入例） ○ ○ -△ -□ Ｐ 県道○○－△△線 8.3 Ｐ 18.6 - 41 - Ｐ Ｎ アパート・ハイツ ２階への分岐記入例 配 混合水栓 拡大図 ハンドシャワー VBφ20 DK Ａ Ｂ 洗濯機用水栓 ＡＶ・混合水栓 ボールタップ 浴室 和室 図 Ｎ 1Fから SKX-T40×20 FJ1.0 20×13片落ち丙止水栓 φ13Ｍ 20×13片落ち管 管 201 202 201 202 101 102 101 102 申 請 の 図 面 と 竣 工 図 面 が 相 違 し た 場 合 は 必 ず 訂 正 す る こ と。 ○○ヒルズ HIVPφ20 隣地境界線 洋室 Ａ201号室 201 7.0 ２Ｆ HIVPφ40 D=0.6m 逆止弁付ＢＶ エコキュート 1.4 0.5 101 道 路 境 界 線 2Fへ＋3.0 0.8 4.4 φ13M 1.4 4.2 1.0 1.0 4.3 1.4 4.4 1.4 2.0 201 202 102 101 201 202 102 隣 地 境 界 線 VBφ20 浴室 ○○ヒルズＢ棟 和室 2.0 HIVPφ40 D=0.6m 物置 洋室 Ａ101号室 1.0 12.9 ﾎｰﾙ A101 A201 玄関 玄関 ﾎﾟｰﾁ ﾎﾟｰﾁ １Ｆ ＳＫＸ－Ｌ×４ 単式逆止弁 0.8 18.4 道路境界線 側溝 1.0 0.5 1.3 0.8 VPφ 50 2.2 歩道 9.0 3.0 歩道 側溝 0.5 Ｎ メーターオフセット この欄は給水装置工事竣工 検査願い提出時に記入 案 内 図 (申 請 地 は 赤 で 記 入 )住 宅 地 図 P 国 道 □ □ 号 線 申請地 ○○町○○番地 倉庫 桜井 ｺﾝﾋﾞﾆ 伊勢崎 高木 ○○書店 ○○美容院 Ｐ 隣地境界線 道 路 境 界 線 ○○自動車 Ｐ （記入例） ○ ○ -△ -□ Ｐ 県道○○－△△線 8.3 Ｐ 12.8 - 42 - Ｐ Ｎ ᕤᕤ᭩ 䣹 䣍 㻙㻌㻠㻟㻌㻙 Ỉ 㐨 ᒁ ㏿ ࡸ ᥦ ฟ ὀព㡯 䞉ᾘⅆᰦ䜔ไỈᘚ➼䠄ศỈ䝃䝗䝹䛛䜙㏆䛔᪉䠅䛾୰ᚰ䛛䜙ศỈ䡷䢀䢚䢕䜎䛷 䛾ᑍἲᘬ䛝䛰䛧⥺䜢グධ䚹 䞉䛹䛱䜙䜒㻝㻜㻜㼙௨ෆ䛻↓䛔ሙྜ䚸ᕪⅬ䛾㝮ษ䜚䠄ゅ䠅➼䜔ୗỈ㐨䢋䢙䢊䡬 䢕䛾୰ᚰ䛛䜙ศỈ䡷䢀䢚䢕䜎䛷䛾ᑍἲᘬ䛝䛰䛧⥺䠄䠎䞄ᡤ௨ୖ䠅䜢グධ䚹 䞉ศỈ䡷䢀䢚䢕䛛䜙ṆỈᰦ䜎䛷䛾ᑍἲᘬ䛝䛰䛧⥺䜢グධ䚹 䞉ཷ䛾᪥䛸␒ྕ䛿⏦㎸䛻❆ཱྀ䛷グධ䚹 ❧ࠉࠉ㠃ࠉࠉᅗ ᖺ᭶᪥ ͤᕤணᐃ᪥ 㸦ධ㔠ᚋグධ㸧 䣎 ṧ␃ሷ⣲ PJε W ࠉࠉࠉP 㹋SD ㊰┙ཌ 㓄Ỉ⟶ᅽຊ W ࠉࠉࠉP ⯒ཌ 䛣䛣䛿䚸ᕤ❹ᕤᚋ䛻グධ䛩䜛 ㉥䛷グධ䛧䛶䛒䜛㒊ศ䛿ᚲ䛪㉥䛷グධ ⏦㎸䛾グධ ❹ ཷࠉ ࠉᖹᡂࠉۑᖺࠉۑ᭶ࠉۑ᪥ ➨ࠉ㸯㸰㸱㸲ࠉྕࠉ ᕤ ⏦㎸⪅ Ἠ ┠㻠㻝㻜 ఀໃᓮኴ㑻 ࡋ ᕤࣨᡤ ⏫ ␒ᆅ Ặࠉྡ ࡓ ௵ᢏ 䠄ᰴ䠅䕿䕿䕿タഛᕤᴗ ࡽ ᣦᐃᕤᴗ⪅ ⾡⪅༳ ࢜ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ╔ᕤ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ❹ᕤ ࣇ ┴㐨 ◁ ࢭ 㹌 ṆỈᰦࡲ࡛ࡢ࢜ࣇࢭࢵࢺ ᕷ㐨 ⯒ ࢺ ࣭ ❧ 䠴䠴䝁䞁䝡䝙䜶䞁䝇䝇䝖䜰 㕥ᮌ 䕧䕧ṑ་⪅ 㠃 ᅗ ࣭ ᥀ 䠤 ๐ 㼂㻼䃥䠓䠑 㠃 ✚ ➼ 䕿䕿⨾ᐜ㝔 బ⸨ ⏣୰ ࢆ 䃥㻞㻜 グ ධ ࡋ 䕕䕕㣗ᇽ 㐨㊰༨⏝ࠊ᥀๐ チྍ㹌R㸬㸵㸴㸳 ᖹᡂۑᖺۑ᭶ۑ᪥ 㼂㻼䃥䠍䠌䠌 ⌧ ሙ ဨ ᢸ ᙜ ⫋ ဨ Ἠ ┠㻠㻝㻜 ␒ᆅ 㹌 㻙㻌㻠㻠㻌㻙 ௵ᢏ ⾡⪅༳ ఀໃᓮኴ㑻 䃥㻞㻜 㕥ᮌ బ⸨ 䠤 ⏣୰ 㼂㻼䃥䠓䠑 䕧䕧ṑ་⪅ ┴㐨 ᕷ㐨 ㉥䛷グධ䛧䛶䛒䜛㒊ศ䛿ᚲ䛪㉥䛷グධ 䕕䕕㣗ᇽ 䕿䕿⨾ᐜ㝔 䠴䠴䝁䞁䝡䝙䜶䞁䝇䝇䝖䜰 ṆỈᰦࡲ࡛ࡢ࢜ࣇࢭࢵࢺ ⏦㎸⪅ Ặࠉྡ ◁ ⯒ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ❹ᕤ 䠄ᰴ䠅䕿䕿䕿タഛᕤᴗ ⏫ ࠉᖹᡂᖺ᭶᪥ࠉ╔ᕤ ᣦᐃᕤᴗ⪅ ᕤࣨᡤ ┘╩⏝ ➨ࠉ㸯㸰㸱㸲ࠉྕࠉ ᕤᕤ᭩ ཷࠉ ࠉᖹᡂࠉۑᖺࠉۑ᭶ࠉۑ᪥ 㐨㊰༨⏝ࠊ᥀๐ チྍ㹌R㸬㸵㸴㸳 ᖹᡂۑᖺۑ᭶ۑ᪥ 㼂㻼䃥䠍䠌䠌 㹌 ᖺ᭶᪥ ͤᕤணᐃ᪥ 㸦ධ㔠ᚋグධ㸧 䛣䛣䛿䚸⏦㎸䛻⏦ㄳሙᡤ䛜䜟䛛 䜛ᆅᅗ䜢グධ䛩䜛 ఫᏯᆅᅗ␒ྕࠉࠉࠉ㺫㺽㺎㺚㺼ࠉࠉࠉ㸫ࠉࠉࠉ㸦ᖺᗘ∧㸧 ࠉࠉෆࠉࠉᅗ ⏦㎸䛾グධ ᕤᕤ᭩ 䣹 䣍 㻙㻌㻠㻡㻌㻙 Ỉ 㐨 ᒁ ㏿ ࡸ ᥦ ฟ ὀព㡯 䞉ᾘⅆᰦ䜔ไỈᘚ➼䠄ศỈ䝃䝗䝹䛛䜙㏆䛔᪉䠅䛾୰ᚰ䛛 䜙ศỈ䡷䢀䢚䢕䜎䛷䛾㊥㞳䜢グධ䚹 䞉䛹䛱䜙䜒㻝㻜㻜䡉௨ෆ䛻↓䛔ሙྜ䚸ᕪⅬ䛾㝮ษ䜚䠄ゅ䠅 ➼䛛䜙ศỈ䡷䢀䢚䢕䜎䛷䛾┤⥺㊥㞳䠄䠎䞄ᡤ௨ୖ䠅䜢グධ䚹 䞉ศỈ䡷䢀䢚䢕䛛䜙ṆỈᰦ䜎䛷䛾㊥㞳䜢グධ䚹 䞉᥀๐ᑠ✰䛾ᑍἲグධ 䞉௵ᢏ⾡⪅䛜グධෆᐜ䜢☜ㄆ䛧䝝䞁䝁䜢ᢲ䛩䚹 䠍䠊䠌 䠌䠊䠔 䠤䠥䠲䠬䃥䠎䠌 䠑䠊䠑 䠠䠬䠙䠍䠊䠍䠌 䠌䠊䠑 ❧ࠉࠉ㠃ࠉࠉᅗ 䠢䠦䃥䠎䠌㽢䠑䠌䠌 ۑᖺۑ᭶ۑ᪥ ͤᕤணᐃ᪥ 㸦ධ㔠ᚋグධ㸧 䠍䠊䠌 䠍䠊䠍䠌 䠍䠊䠎䠌 䠑䠊䠌 䠌䠊䠑䠏 䣎 㻜㻚㻟㻜 W ࠉࠉࠉP ṧ␃ሷ⣲ ㊰┙ཌ 㻜㻚㻟 PJε 㻜㻚㻞㻡 W ࠉࠉࠉP 㓄Ỉ⟶ᅽຊ 㻜㻚㻟 㹋SD ⯒ཌ 䈜බ㐨ෆᕤ䠄ྲྀ䜚ฟ䛧➼䠅䛾䝏䜵䝑䜽㡯┠➼䜒䜘䛟☜ㄆ䛧グධ䛩䜛䛣䛸䚹 ὀព㡯 䞉ษ䜚⟶ᘏ㛗䛷䛺䛟䛴䛺䛔䛰⟶䛾ⰺ䜎䛷䛾ᑍἲ䜢グධ䚹 䞉୍ḟഃ⤥Ỉ⟶῝䛥䠄 䠠䠬䠙䠍䠊䠍䠌➼䠅䜢❧㠃ᅗ䛻グධ䚹 䞉㐨㊰䛾᩿㠃ᅗ䛻䛿䚸㓄Ỉ⟶䛾ᅵ⿕䛸ᐁẸቃ⏺䛛䜙䛾㞳䜜䚸ഃ⁁䜔Ỉ ㊰➼䛾ᖜဨ䚸⤥Ỉྲྀ䜚ฟ䛧⟶䛾ᅵ⿕䠄බ㐨ෆ䠅䜢ྥ䛝䜒䛧䛟䛿ᮾྥ䛝䛷 グධ䛩䜛䚹 䞉ഃ⁁➼䛜䛺䛔ሙྜ䛿䚸ഃ⁁㒊ศ䛻㽢༳ 䠌䠊䠑 㼂㻼䃥㻣㻡 ㉥䛷グධ䛧䛶䛒䜛㒊ศ䛿ᚲ䛪㉥䛷グධ ᕤᚋ䛾グධ ❹ ཷࠉ ࠉᖹᡂࠉۑᖺࠉۑ᭶ࠉۑ᪥ ➨ࠉ㸯㸰㸱㸲ࠉྕࠉ ᕤ ⏦㎸⪅ Ἠ ┠㻠㻝㻜 ఀໃᓮኴ㑻 ࡋ ᕤࣨᡤ ␒ᆅ ⏫ Ặࠉྡ ࡓ ㉥ ௵ᢏ 䠄ᰴ䠅䕿䕿䕿タഛᕤᴗ ࡽ ᣦᐃᕤᴗ⪅ ᇛ ⾡⪅༳ ࢜ ࠉᖹᡂۑᖺۑ᭶ۑ᪥ࠉ╔ᕤ ࠉᖹᡂۑᖺۑ᭶ۑ᪥ࠉ❹ᕤ ࣇ ┴㐨 ◁ ࢭ 㹌 ṆỈᰦࡲ࡛ࡢ࢜ࣇࢭࢵࢺ ᕷ㐨 ⯒ ࢺ ࣭ ❧ 䠴䠴䝁䞁䝡䝙䜶䞁䝇䝇䝖䜰 㕥ᮌ 䕧䕧ṑ་⪅ 㠃 䠎䠍䠊䠔 䠎䠑䠊䠏 ᅗ ࣭ ᥀ 䠤 ๐ 㼂㻼䃥䠓䠑 㠃 ✚ ➼ 䠒䠊䠌 䕿䕿⨾ᐜ㝔 బ⸨ ⏣୰ ࢆ 䃥㻞㻜 グ ධ ࡋ 䕕䕕㣗ᇽ 㐨㊰༨⏝ࠊ᥀๐ チྍ㹌R㸬㸵㸴㸳 ᖹᡂۑᖺۑ᭶ۑ᪥ 㼂㻼䃥䠍䠌䠌 念 書 記 入 例 給水工事設計書 名 称 形 状 数 量 ボール式サドル分水栓 公道 延長 ｍ 配水管 引 込 口 径 mm 離脱付チーズ 摘 要 止水栓 公 道 分 新 設 公 道 分 改 造 分 岐 新 設 止水栓筺 止水板 ＨＩビニール管（公道） 記 事 ＨＩソケット ＨＩエルボ ＶＤ管 フレキシブル継手（公道） ＨＩビニール管（宅内） フレキシブル継手（宅内） 特殊割Ｔ字管 念 書 杭又はセーフティマーク 貫孔機小穴及据付工 道路修繕面積（下層） 道路仮復旧面積 道路本復旧面積 交通安全対策 検 査 年 月 日 年 月 日 備考 緑色の文字は手書き記入を示す。 この度の給水工事につ い て 、 20ミ リ の 量 水 器 を 設置するように指導を受 けましたが、当方▲▲▲ ▲ ▲ ▲ の 都 合 上 、 13ミ リ 量水器を使用させて頂き たく、よって水量水圧等 が不足しても水道局に対 し、一切異議申し立てを 致しません。 ここに念書を添えて、お 願い申し上げます。 申込者 住 所 伊勢崎市○○町▲▲番地 検 査 氏 名 赤城 太郎 指定給水装置工事事業者 （株）○○設備工業 残留塩素検出量 課 長 係 長 mg/L 年 月 日 検 査 - 46 - 受 付 太 印 郎 工○ 業○ 之印 設 印備 ヘッダー配管記入例 配 管 側溝 0.53 Ｎ 1.0 6.0 VPφ 75 道 路 3.94 4.47 HIVPφ20 側溝 官民境界線 万能ホーム水栓 1.0 FJ1.0 ＡＶ 立型混合栓 逆止弁付ＢＶ 石油給湯器 1. 0 ＡＶ・ボールタップ 6.5 3.1 FJ0.5 0.8 φ20ＭＵ 2.5 0.2 ガイドナット付 ガスユニオン ハンドシャワー 0.5 0.6 0.4 2.0 2Fへ+3.0 隣地境界線 0.53 0.6 隣地境界線 図 浴室 洗面脱衣 床下点検口 トイレ 600×600 階段 ポーチ 玄関 1.2 HIVPφ20 ホール 物入 7.5 床の間 ＡＶ シングルレバー混合栓 押入 和室 Ｌ．Ｄ．Ｋ 0.3 １階平面図 ＡＶ・ボールタップ コンクリート水栓柱 13×1.2 床下点検口 1Fから ｶﾞｲﾄﾞﾅｯﾄ付 ｶﾞｽﾕﾆｵﾝ 600 逆止弁付ＢＶ ＸＰＥＰ トイレ 納戸 2Fトイレ 洋室 階段 （ＡＶ・ボールタップ） トイレ （ＡＶ・ボールタップ） 洗面 押入 （ＡＶ・混合水栓） 600 洗濯 押入 押入 （万能ホーム水栓） 浴室 （ハンドシャワー） 洋室 キッチン 洋室 （ＡＶ・混合水栓） ヘッダー配管図 ２階平面図 隣地境界線 Ｎ メーターオフセット この欄は給水装置工事竣工 検査願い提出時に記入 案 内 図 (申 請 地 は 赤 で 記 入 )住 宅 地 図 P 畑 ○○小学校 畑 （記入例） ○○商店 畑 官民境界線 ○○中学校 1.8 1.0 ○ ○ -△ -□ 隣 地 境 界 線 ○○不動産 申請地 ○○町○○番地 ○○ハイツ ○○会社 駐車場 - 47 - Ｎ 申 請 の 図 面 と 竣 工 図 面 が 相 違 し た 場 合 は 必 ず 訂 正 す る こ と。 個人管分岐からの記入例 配 管 図 Ｎ ハンドシャワー 万能ホーム水栓 ＡＶ シングルレバー混合栓 側溝0.53 ＡＶ ボールタップ SKX-T40×20 SKX-T40×20 6.0 SKX-栓 HIVPφ40 1Fから 1.8 ＶＢ 側溝0.53 道路境界線 FJ1.0 1.0 0.5 ○○○４ -○○○１ 0.8 φ20MU 3.35 3.0 HIVPφ20 FJ0.5 0.5 トイレ 階段 浴室 洗濯 洗面 1.0 ク ロ ゼ ッ ト 申 請 の 図 面 と 竣 工 図 面 が 相 違 し た 場 合 は 必 ず 訂 正 す る こ と。 和室８帖 洋室 2.2 10.9 0.5 ベランダ ２Ｆ用ＢＶ ポーチ 2.6 玄関 ＶＢ 2.0 0.3 隣 地 2.7 境 界 線 ＶＢ 0.3 納戸 トイレ 2Fへ＋3.5 0.7 ２階平面図 階段 HIVPφ40 隣 地 境 界 線 ホール ＡＶ・ボールタップ ○○ハイツ 2.9 食堂 ＶＢ 1.2 台所 居間 ＡＶ シングルレバー混合栓 ○○○４ -○○○２ ○○○４ -○○○３ 0.5 １階平面図 1.2 申請地 ○○○４ -○○○１ ○○○４ -○○○５ 逆止弁付ＢＶ・給湯器 ○○○４ -○○○４ 隣地境界線 VP 75 HIVP φ40 HIVP φ40 Ｎ メーターオフセット 案 内 図 (申 請 地 は 赤 で 記 入 )住 宅 地 図 P この欄は給水装置工事竣工 検査願い提出時に記入 ○○ハイツ ○○△号公園 （記入例） 申請地 ○○町○○番地 道路境界線 1.8 0.5 ○ ○ -△ -□ 隣 地 境 界 線 - 48 - 駐車場 Ｎ
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