氏名
生年月日
（フリガナ）
（西暦） 年　月　日
自宅住所
保護者氏名（要署名・捺印）
〒
印
―　―
連絡先（電話番号）
メールアドレス(必須)
学校名
学年（現学年）
小学校
利き足
右足　・　左足
身長
ポジション
年生
体重
㎝
FW・MF
DF・GK
50m走タイム
㎏
現所属チーム名　※ない場合は「なし」とご記入下さい。 志望クラス（○を付けて下さい）
強化・アドヴァンス・今宿強化・矢部ADV
《備考欄》
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秒

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