摂津パルティーダ セレクション申込書
①10/25(日)（　）
参加日
②11/3(火)（　）
フリガナ
選手氏名
〒　－
現住所・連絡先
保護者氏名
自宅電話
－
－
緊急連絡先
－
－
mail
生年月日
西暦
年
身長　・　体重
月
日
(身長）
現在
血液型
cm
小学校5年生時
kg
（体重）
cm
(身長）
kg
（体重）
cm
（父）
cm
kg
（母）
cm
現所属チーム名
所属チーム代表者
氏名
連絡先
連絡先
－
得意なポジション（2つ）
・
－
50m走タイム
秒
利き足
選抜・代表歴
サッカー以外のスポーツ歴
傷害歴（骨折等）
これまでの所属チーム歴/指導者
年　/　月
年　/　月
これまでの所属チーム歴/指導者
身長
スポーツ歴
所属チーム歴
氏名
型
（体重）
(身長）
小学校4年生時
両親の身長
（続柄　：　）
@
続柄
年齢
家
族
構
成
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