2017年度工学院大学附属中学校
海外選抜入学試験　願書
受験番号
※記入不要
【
【
【
志望クラス
受験科目
】 ハイブリッドインターナショナルクラス
】 ハイブリッド特進クラス
】 ハイブリッド特進理数クラス
国語 ・ 算数 ・ 英語
※ 【　】内に志望順位１、２、３を記入してください。
※ ２科目○をしてください。
１．出願者情報
ふりがな
出願者氏名
ふりがな
男
保護者氏名
女
生年月日
年
月
日生
満　歳
国籍
在留先住所(※1)
(※1)現在海外にお住まいの場合は、こちらに住所をご記入下さい。
〒
―
（国内の場合郵便番号も記入してください。）
保護者住所(※2)
(※2)出願者と同一の場合は「同上」と記入してください。
電話番号
メールアドレス
（※必ず確認できるもの）
緊急連絡先
(　)
（左記以外）
@
（　）
併願校
２．就学歴情報(小学校～出願時までの全ての就学情報を記入願います。)
在学学年
種別
国名･都市名
学校名
区分(※5) 学年 ～ 学年
(※4)
在学期間(※6)
(西暦) 年 月 ～ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年　～　年
年 月 ～ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年　～　年
年 月 ～ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年　～　年
年 月 ～ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年　～　年
年 月 ～ 年 月
年
箇月
(※4)種別の欄には「内」(国内学校)・「日」(日本人学校)・「現」(現地校)・「イ」(インターナショナルスクール)・「他」(その他)をご記入下さい。
(※5)区分は、4つのうちいずれかに○をして下さい。
(※6)在学期間には、空白や重複が内容ご記入下さい。なお、転入時の空白期間や夏休みは、前の学校の在学期間に含めてご記入下さい。
３．外国語の取得状況
例：英検・TOEFL iBT・IELTS・ｹﾝﾌﾞﾘｯｼﾞ英検 等

申込書