区市町村経由申込用 ※直接申込の方は、使用しないでください 平成 28 年度 東京都認知症介護実践者研修（第 1 回・第 2 回 共通） 認知症対応型サービス事業管理者研修（第 1 回） 受講申込書 実 東 京 都 知 事 殿 法人名 （事業所名） 申込者 所属長役職 所属長氏名 公印 事務連絡先〔受講票等送付先〕 郵便番号 所在地 事業所名 連絡先 TEL 連絡先 FAX 連絡担当者氏名 平成２８年度東京都認知症介護実践者研修・認知症対応型サービス事業管理者研修に下記の者を受講さ せたく申し込みます。 フリガナ 性別 受講希望者氏名 生 年 月 日 １昭和・２平成 年 月 １ 男 ２ 女 日 ※受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。 受講を希望する研修 ＊該当する研修名に○ ＊連続して両方を受講する場合は双方に○ １認知症介護実践者研修 →裏面①にもご記入下さい。 ※当方で受講回(第 1 回・第 2 回)の割振りをいたします。 ２認知症対応型サービス事業管理者研修 →裏面④にもご記入下さい。 ＜受講希望者の所属する施設・事業所＞ ※受講希望者が複数のサービスに従事している場合は、主に従事している、サービス一つについてご記入ください。 1 名 称 ※現在所属する施設・事業所名をご記入ください。 なお、研修期間中に所属の変更が予定されている場合は、新名称と変更時期等をご記入ください。 2 4 所在地 区・市・町・村 3 所在地コード番号 ※募集要綱 参照 サービスの種類（複数のサービスに従事している場合は、主に従事しているサービス一つに○を付ける。） １介護老人福祉施設 ２介護老人保健施設 ３介護療養型医療施設 ４小規模多機能型居宅介護 ５訪問介護 ６通所介護 ７認知症対応型通所介護 ８認知症対応型共同生活介護 ９特定施設入居者生活介護 １０訪問看護 １１訪問入浴 １２通所リハビリテーション １３短期入所生活介護 １４短期入所療養介護 １５福祉用具貸与 １６看護小規模多機能型居宅介護 １７その他（ ） 5 介護保険事業所番号（ ） １管理者 ２計画作成担当者 ３サービス提供責任者 施設・事業所における ４介護主任 ５介護副主任 ６フロアリーダー・ユニットリーダー 職種、役職等 ７介護員(ケアワーカー) ８主任相談員 ９相談員 (該当に○を付ける。) １０その他（ ） 取得している資格等 １介護福祉士 ２社会福祉士 ３訪問介護員１級 ４訪問介護員２級 ６介護支援専門員 ７その他（ ） ８資格なし (該当に○を付ける。) ５看護師 受講目的 １ 認知症対応型サービスの開設のため →裏面②にもご記入下さい。 （該当に 要区市町 ２ 認知症対応型サービスの管理者・計画作成担当者変更のため →裏面③にもご記 ○を付け 村推薦 入下さい。 る。 ） 認知症介護実践者研修 １ 修了している ２ 修了していない （旧基礎課程を含む。） ※修了している場合は、必ず認知症介護実践者研修（又は痴呆介護実務者研修基 の受講状況 礎課程）修了証書のコピーを添付すること。 ※該当に○を付ける。 裏面も必ずご記入ください。 ① 受講希望者の認知症介護の実務経験について 勤 務 先 職 種・役 （実践者研修申込者がご記入ください。） 職 従 年 月 事 期 間 日～ 計（ 年 月 年 日～ 計（ 年 月 年 日～ 計（ 事務職、施設長、生活相談員等のみでは認知症介護の実務経 験とみなしません。（兼務の場合「兼介護職」等とご記入下 さい。 ） ※ 看護師の方で介護職を兼務されている場合は、「兼介護職」 とご記入下さい。 年 年 月 日 月 日 月 日 月） 年 月） 年 月） ※ ② 合計 年 月 （平成 28 年 2 月末現在） 認知症対応型サービス事業（開設予定）の方のみご記入ください。 認知症対応型共同生活介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 サービス種別（該当に○） 開設の予定 平成 年 月 日頃 事業者指定申請の予定 平成 年 月 日頃 事業所の名称（仮称でも可） 開設予定所在地 受講希望者の認知症対応型サ ービス事業所における役職 ③ 〒 １ 管理者 ２ 計画作成担当者 ３ 管理者兼計画作成担当者 認知症対応型サービス事業（管理者・計画作成担当者変更）の方のみご記入下さい。 認知症対応型共同生活介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 サービス種別（該当に○） 変更予定の時期 平成 年 月 日頃 変更後の事業所名称 変更後の事業所所在地 〒 変更の理由 受講希望者の変更予定の役職 ④ 管理者研修実習希望日程 都合の悪い日があれば×印 をご記入下さい。 １ 管理者 ２ 計画作成担当者 ３ 管理者兼計画作成担当者 管理者研修申込者のみご記入ください。 5/11 5/12 5/13 ※１ 本申込書は郵送にてお送りください。 ※２ 実習も含め全日程とも参加できる方をご推薦願います。 本申込書(裏面も含む。)に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規程に基づき、適正な管理を行い、 本研修実施に関する業務以外に使用することはいたしません。 なお、認知症介護サービス事業開設及び既設事業所の管理者・計画作成担当者の受講決定に際して、区市町村の 関係所管課等に記載内容の確認等を行う場合があります。また、修了者の所属・氏名等については、事業所が所在 する区市町村にお知らせします。
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