(第9回)・認知症対応型サービス事業管理者研修

区市町村経由申込用
※直接申込の方は、使用しないでください
平成 28 年度 東京都認知症介護実践者研修(第 9 回)
認知症対応型サービス事業管理者研修(第 4 回)
受講申込書
実
東 京 都 知 事 殿
法人名
(事業所名)
申込者
所属長役職
所属長氏名
公印
事務連絡先〔受講票等送付先〕
郵便番号
所在地
事業所名
連絡先 TEL
連絡先 FAX
連絡担当者氏名
平成28年度東京都認知症介護実践者研修・認知症対応型サービス事業管理者研修に下記の者を受講さ
せたく申し込みます。
フリガナ
性別
受講希望者氏名
生
年 月 日
1昭和・2平成
年
月
1
男
2 女
日
※受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。
受講を希望する研修
*該当する研修名に○
*連続して両方を受講する場合は双方に○
1認知症介護実践者研修 →裏面①にもご記入下さい。
2認知症対応型サービス事業管理者研修 →裏面④にもご記入下さい。
<受講希望者の所属する施設・事業所>
※受講希望者が複数のサービスに従事している場合は、主に従事している、サービス一つについてご記入ください。
1
名 称
※現在所属する施設・事業所名をご記入ください。
なお、研修期間中に所属の変更が予定されている場合は、新名称と変更時期等をご記入ください。
2
4
所在地
区・市・町・村
3 所在地コード番号
※募集要綱 参照
サービスの種類(複数のサービスに従事している場合は、主に従事しているサービス一つに○を付ける。)
1介護老人福祉施設
2介護老人保健施設
3介護療養型医療施設
4小規模多機能型居宅介護
5訪問介護
6通所介護
7認知症対応型通所介護
8認知症対応型共同生活介護
9特定施設入居者生活介護
10訪問看護
11訪問入浴
12通所リハビリテーション
13短期入所生活介護 14短期入所療養介護 15福祉用具貸与 16看護小規模多機能型居宅介護
17その他(
)
5 介護保険事業所番号(
)
1管理者
2計画作成担当者
3サービス提供責任者
施設・事業所における
4介護主任
5介護副主任
6フロアリーダー・ユニットリーダー
職種、役職等
7介護員(ケアワーカー)
8主任相談員
9相談員
(該当に○を付ける。)
10その他(
)
取得している資格等
1介護福祉士
2社会福祉士
3訪問介護員1級 4訪問介護員2級
5看護師
6介護支援専門員
7その他(
) 8資格なし
(該当に○を付ける。)
受講目的
1 認知症対応型サービスの開設のため →裏面②にもご記入下さい。
(該当に 要区市町
2 認知症対応型サービスの管理者・計画作成担当者変更のため →裏面③にもご記
○を付け
村推薦
る。
)
入下さい。
認知症介護実践者研修
1 修了している
2 修了していない
(旧基礎課程を含む。)
※修了している場合は、必ず認知症介護実践者研修(又は痴呆介護実務者研修基
の受講状況
礎課程)修了証書のコピーを添付すること。
※該当に○を付ける。
裏面も必ずご記入ください。
①
受講希望者の認知症介護の実務経験について
勤 務 先
職
種・役
(実践者研修申込者がご記入ください。)
職
従
年
月
事 期 間
日~
計(
年
月
年
日~
計(
年
月
年
日~
計(
事務職、施設長、生活相談員等のみでは認知症介護の実務経
験とみなしません。(兼務の場合「兼介護職」等とご記入下
さい。
)
※ 看護師の方で介護職を兼務されている場合は、「兼介護職」
とご記入下さい。
年
年
月
日
月
日
月
日
月)
年
月)
年
月)
※
②
合計
年
月
(平成 28 年 8 月末現在)
認知症対応型サービス事業(開設予定)の方のみご記入ください。
認知症対応型共同生活介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
サービス種別(該当に○)
開設の予定
平成
年
月
日頃
事業者指定申請の予定
平成
年
月
日頃
事業所の名称(仮称でも可)
開設予定所在地
受講希望者の認知症対応型サ
ービス事業所における役職
③
〒
1
管理者
2 計画作成担当者
3
管理者兼計画作成担当者
認知症対応型サービス事業(管理者・計画作成担当者変更)の方のみご記入下さい。
認知症対応型共同生活介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
サービス種別(該当に○)
変更予定の時期
平成
年
月
日頃
変更後の事業所名称
変更後の事業所所在地
〒
変更の理由
受講希望者の変更予定の役職
④
管理者研修実習希望日程
都合の悪い日があれば×印
をご記入下さい。
1 管理者
2 計画作成担当者
3 管理者兼計画作成担当者
管理者研修申込者のみご記入ください。
11/1
11/2
11/4
※1 本申込書は郵送にてお送りください。
※2 実習も含め全日程とも参加できる方をご推薦願います。
本申込書(裏面も含む。)に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規程に基づき、適正な管理を行い、
本研修実施に関する業務以外に使用することはいたしません。
なお、認知症介護サービス事業開設及び既設事業所の管理者・計画作成担当者の受講決定に際して、区市町村の
関係所管課等に記載内容の確認等を行う場合があります。また、修了者の所属・氏名等については、事業所が所在
する区市町村にお知らせします。