直接申込用 ※区市町村経由申込の方は、使用しないでください 平成 28 年度 東京都認知症介護実践者研修 (第９回・第１０回 実 共通)受講申込書 東 京 都 知 事 殿 法人名 （事業所名） 申込者 所属長役職 所属長氏名 公印 事務連絡先〔受講票等送付先〕 郵便番号 所在地 事業所名 連絡先 TEL 連絡先 FAX 連絡担当者氏名 平成２８年度東京都認知症介護実践者研修に下記の者を受講させたく申込みます。 フリガナ 性別 １ 男 受講希望者氏名 生 年 月 日 １昭和・２平成 年 月 ２ 女 日 ※受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。 ＜受講希望者の所属する施設・事業所＞ ※足立区内の施設・事業所は対象外（詳細はパンフレット参照） ※受講希望者が複数のサービスに従事している場合は、主に従事している、サービス一つについてご記入ください。 1 名 称 ※現在所属する施設・事業所名をご記入ください。 なお、研修期間中に所属の変更が予定されている場合は、新名称と変更時期等をご記入ください。 2 所在地 区・市・町・村 3 所在地コード番号 ※募集要綱 参照 4 サービスの種類（複数のサービスに従事している場合は、主に従事しているサービス一つに○を付ける。） １介護老人福祉施設 ２介護老人保健施設 ３介護療養型医療施設 ４小規模多機能型居宅介護 ５訪問介護 ６通所介護 ７認知症対応型通所介護 ８認知症対応型共同生活介護 ９特定施設入居者生活介護 １０訪問看護 １１訪問入浴 １２通所リハビリテーション １３短期入所生活介護 １４短期入所療養介護 １５福祉用具貸与 １６看護小規模多機能型居宅介護 １７その他（ ） 5 介護保険事業所番号（ ） １管理者 ２計画作成担当者 ３サービス提供責任者 施設・事業所における ４介護主任 ５介護副主任 ６フロアリーダー・ユニットリーダー 職種、役職等 ７介護員(ケアワーカー) ８主任相談員 ９相談員 (該当に○を付ける。) １０その他（ ） 取得している資格等 １介護福祉士 ２社会福祉士 ３訪問介護員１級 ４訪問介護員２級 (該当に○を付ける。) ５看護師 ６介護支援専門員 ７その他（ ） ８資格なし 認知症介護実践者研 ※該当に○を付ける。 修（旧基礎課程を含 修了している（ 年度 NO. む。 ）の受講状況 受講希望者の認知 症介護の実務経験 について 勤務先 職 種・役 ） ・ 職 （実践者研修申込 者がご記入くださ い。） ※事務職、施設長、生活相談員等のみでは認知症介護の実務経験と みなしません。 （兼務の場合「兼介護職」等とご記入下さい。 ） ※看護師の方で介護職を兼務されている場合は、 「兼介護職」とご記 入下さい。 修了していない 従 事 期 間 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 計 年 月 （平成 28 年 8 月末現在） ※１ 本申込書は郵送にてお送りください。 ※２ 実習も含め全日程とも参加できる方をご推薦願います。 ※３ 当方で受講回（第 9 回・第 10 回）の割振りをいたします。 本申込書に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規程に基づき、適正な管理を行い、本研修実施に 関する業務以外に使用することはいたしません。 なお、修了者の所属・氏名等については、事業所が所在する区市町村にお知らせします。
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