区市町村経由申込用 ※直接申込の方は、使用しないでください 平成 27 年度 東京都認知症介護実践者研修（第１回・第２回 共通） 認知症対応型サービス事業管理者研修（第１回・第２回 共通） 受講申込書 東 京 都 知 事 申 込 者 殿 (法人・事業所名) (所属長役職・氏名) 実 公印 事務連絡先〔受講票等送付先〕 (郵 便 番 号) (所 在 地) (事 業 所 名) (連 絡 先)TEL： (連絡担当者氏名) FAX： 平成２７年度東京都認知症介護実践者研修・認知症対応型サービス事業管理者研修に下記の者を受講さ せたく申込みます。 フリガナ 性別 １ 男 ２ 女 受講希望者氏名 生 年 月 日 受講を希望する研修 １昭和・２平成 年 月 日 ※受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。 ＊該当する研修名に○ ＊連続して両方を受講する場合は双方に○ １ 認知症介護実践者研修 →裏面①にもご記入下さい。 ※ 当方で受講回（第１回・第２回）の割振りをいたします。 ２ 認知症対応型サービス事業管理者研修 →裏面④にもご記入下さい。 ※ 当方で受講回（第１回・第２回）の割振りをいたします。 下記に、希望受講回をご記入ください。 日程の都合がつかない場合は、第１希望だけの記入でも構いませんが、非常に多くの申込みが想定さ れますので、日程の都合がつく場合は、第２希望までご記入いただくことをおすすめします。 第１希望 ： 第 回管理者研修 第２希望 ： 第 回管理者研修 ＜受講希望者の所属する施設・事業所＞ ※受講希望者が複数のサービスに従事している場合は、主に従事している、サービス一つについてご記入ください。 1 名 称 (研修期間中に所属の変更が予定されている場合は、新名称と変更時期等をご記入ください。) 2 4 所在地 区・市・町・村 3 所在地コード番号 ※募集要綱 参照 サービスの種類（複数のサービスに従事している場合は、主に従事しているサービス一つに○を付ける。） １介護老人福祉施設 ２介護老人保健施設 ３介護療養型医療施設 ４小規模多機能型居宅介護 ５訪問介護 ６通所介護 ７認知症対応型通所介護 ８認知症対応型共同生活介護 ９特定施設入居者生活介護 １０訪問看護 １１訪問入浴 １２通所リハビリテーション １３短期入所生活介護 １４短期入所療養介護 １５福祉用具貸与 １６複合型サービス １７その他( ) 5 介護保険事業所番号（ ） １管理者 ２計画作成担当者 ３サービス提供責任者 ４介護主任 ５介護副主任 ６フロアリーダー・ユニットリーダー ７介護員(ケアワーカー) ８主任相談員 ９相談員 １０その他（ ） 取得している資格等 １介護福祉士 ２社会福祉士 ３訪問介護員１級 ４訪問介護員２級 ６介護支援専門員 ７その他（ ） ８資格なし (該当に○を付ける。) ５看護師 受講目的 １ 認知症対応型サービスの開設のため →裏面②にもご記入下さい。 （該当に 要区市町 ２ 認知症対応型サービスの管理者・計画作成担当者変更のため →裏面③にもご記 ○を付け 村推薦 施設・事業所における 職種、役職等 (該当に○を付ける。) る。） 入下さい。 ２ 修了していない 認知症介護実践者研修 １ 修了している （旧基礎課程を含む。） ※修了している場合は、必ず認知症介護実践者研修（又は痴呆介護実務者研修基 の受講状況 礎課程）修了証書のコピーを添付すること。 裏面も必ずご記入ください。 ① 受講希望者の認知症介護の実務経験について 勤 務 先 職 種・役 （実践者研修申込者がご記入ください。） 職 従 事 期 間 年 月 日～ 計（ 年 年 月 月） 日 年 月 日～ 計（ 年 年 月 月） 日 年 月 日～ 計（ 年 年 月 月） 日 ※ 事務職、施設長、生活相談員等のみでは認知症介護の実務経験 とみなしません。 （兼務の場合「兼介護職」等とご記入下さい。 ） ※ 看護師の方で介護職を兼務されている場合は、「兼介護職」と ご記入下さい。 ② 合計 年 月 （平成 27 年 4 月末現在） 認知症対応型サービス事業（開設予定）の方のみご記入ください。 認知症対応型共同生活介護 小規模多機能型居宅介護 サービス種別（該当に○） 認知症対応型通所介護 複合型サービス 開設の予定 平成 年 月 日頃 事業者指定申請の予定 平成 年 月 日頃 事業所の名称（仮称でも可） 〒 開設予定所在地 受講希望者の認知症対応型サ ービス事業所における役職 ③ １ 管理者 ２ 計画作成担当者 ３ 管理者兼計画作成担当者 認知症対応型サービス事業（管理者・計画作成担当者変更）の方のみご記入下さい。 サービス種別（該当に○） 変更予定の時期 認知症対応型共同生活介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス 平成 年 月 日頃 変更後の事業所名称 変更後の事業所所在地 〒 変更の理由 受講希望者の変更予定の役職 ④ 管理者研修実習希望日程 都合の悪い日があれば ×印をご記入下さい。 １ 管理者 ２ 計画作成担当者 ３ 管理者兼計画作成担当者 管理者研修申込者のみご記入ください。 7/13 第１回 7/14 7/15 7/23 第２回 7/24 7/27 ※１ 本申込書は郵送にてお送りください。 ※２ 実習も含め全日程とも参加できる方をご推薦願います。 本申込書(裏面も含む。)に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規程に基づき、適正な管理を行い、 本研修実施に関する業務以外に使用することはいたしません。 なお、認知症介護サービス事業開設及び既設事業所の管理者・計画作成担当者の受講要件の審査に際して、区市 町村の関係所管課等に申込書の記載内容の確認等を行う場合があります。また、修了者の所属・氏名等については、 事業所が所在する区市町村にお知らせします。
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