区市町村経由申込用 ※直接申込の方は、使用しないでください 平成 29 年度 東京都認知症介護実践者研修(第 3 回) 認知症対応型サービス事業管理者研修(第 2 回) 受講申込書 実 東 京 都 知 事 殿 法人名 (事業所名) 申込者 所属長役職 所属長氏名 公印 事務連絡先〔受講票等送付先〕 郵便番号 所在地 事業所名 連絡先 TEL 連絡先 FAX 連絡担当者氏名 平成29年度東京都認知症介護実践者研修・認知症対応型サービス事業管理者研修に下記の者を受講さ せたく申し込みます。 フリガナ 性別 受講希望者氏名 生 年 月 日 1昭和・2平成 年 月 1 男 2 女 日 ※受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。 受講を希望する研修 *該当する研修名に○ *連続して両方を受講する場合は双方に○ 1認知症介護実践者研修 →裏面①にもご記入ください。 ※足立区内の施設・事業所は対象外(詳細はパンフレット参照) 2認知症対応型サービス事業管理者研修 →裏面④にもご記入ください。 <受講希望者の所属する施設・事業所> ※受講希望者が複数のサービスに従事している場合は、主に従事している、サービス一つについてご記入ください。 1 名 称 ※現在所属する施設・事業所名をご記入ください。 なお、研修期間中に所属の変更が予定されている場合は、新名称と変更時期等をご記入ください。 2 4 所在地 区・市・町・村 3 所在地コード番号 ※募集要綱 参照 サービスの種類(複数のサービスに従事している場合は、主に従事しているサービス一つに○を付ける。) 1介護老人福祉施設 2介護老人保健施設 3介護療養型医療施設 4小規模多機能型居宅介護 5訪問介護 6通所介護 7認知症対応型通所介護 8認知症対応型共同生活介護 9特定施設入居者生活介護 10訪問看護 11訪問入浴 12通所リハビリテーション 13短期入所生活介護 14短期入所療養介護 15福祉用具貸与 16看護小規模多機能型居宅介護 17その他( ) 5 介護保険事業所番号( ) 1管理者 2計画作成担当者 3サービス提供責任者 施設・事業所における 4介護主任 5介護副主任 6フロアリーダー・ユニットリーダー 職種、役職等 7介護員(ケアワーカー) 8主任相談員 9相談員 (該当に○を付ける。) 10その他( ) 取得している資格等 1介護福祉士 2社会福祉士 3訪問介護員1級 4訪問介護員2級 6介護支援専門員 7その他( ) 8資格なし (該当に○を付ける。) 5看護師 受講目的 (該当に ○を付け る。 ) 要区市町 村推薦 1 認知症対応型サービスの開設のため →裏面②にもご記入ください。 2 認知症対応型サービスの管理者・計画作成担当者変更のため →裏面③にもご記 入ください。 認知症介護実践者研修 1 修了している 2 修了していない (旧基礎課程を含む。) ※修了している場合は、必ず認知症介護実践者研修(又は痴呆介護実務者研修基 の受講状況 礎課程)修了証書のコピーを添付すること。 ※該当に○を付ける。 裏面も必ずご記入ください。 ① 受講希望者の認知症介護の実務経験について 勤 務 先 職 種・役 (実践者研修申込者がご記入ください。) 職 従 年 月 事 期 間 日~ 計( 年 月 年 日~ 計( 年 月 年 日~ 計( 事務職、施設長、生活相談員等のみでは認知症介護の実務経 験とみなしません。(兼務の場合「兼介護職」等とご記入く ださい。 ) ※ 看護師の方で介護職を兼務されている場合は、「兼介護職」 とご記入ください。 年 年 月 日 月 日 月 日 月) 年 月) 年 月) ※ ② 合計 年 月 (平成 29 年 3 月末現在) 認知症対応型サービス事業(開設予定)の方のみご記入ください。 認知症対応型共同生活介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 サービス種別(該当に○) 開設の予定 平成 年 月 日頃 事業者指定申請の予定 平成 年 月 日頃 事業所の名称(仮称でも可) 開設予定所在地 受講希望者の認知症対応型サ ービス事業所における役職 ③ 〒 1 管理者 2 計画作成担当者 3 管理者兼計画作成担当者 認知症対応型サービス事業(管理者・計画作成担当者変更)の方のみご記入ください。 認知症対応型共同生活介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 サービス種別(該当に○) 変更予定の時期 平成 年 月 日頃 変更後の事業所名称 変更後の事業所所在地 〒 変更の理由 受講希望者の変更予定の役職 ④ 管理者研修実習希望日程 都合の悪い日があれば×印 をご記入下さい。 1 管理者 2 計画作成担当者 3 管理者兼計画作成担当者 管理者研修申込者のみご記入ください。 7/5 7/6 7/7 ※1 本申込書は郵送にてお送りください。 ※2 実習も含め全日程とも参加できる方をご推薦願います。 本申込書(裏面も含む。)に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規程に基づき、適正な管理を行い、 本研修実施に関する業務以外に使用することはいたしません。 なお、認知症介護サービス事業開設及び既設事業所の管理者・計画作成担当者の受講決定に際して、区市町村の 関係所管課等に記載内容の確認等を行う場合があります。また、修了者の所属・氏名等については、事業所が所在 する区市町村にお知らせします。
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