国民健康保険特定疾病認定申請書
記号番号
認定対象者氏名
認定対象者住所
12-　123456
個人番号
0 0 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1
平戸　花子
生 年 月 日 昭和・平成　45年　6月　7日
平戸市岩の上町１５０８番地３
世帯主との続柄
妻
1.　血友病（先天性血液凝固因子の一部）
疾　病　名
2.　人工透析を行う必要のある慢性腎不全
3.　血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
上記のとおり申請します。
平成　年　月　日
個人番号
世帯主
住 所
氏 名
000123456789
平戸市岩の上町１５０８番地３
平戸　太郎
印
平戸市長　様
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