受験番号
誓
浅野中学校長
約
書
阿部 義広 殿
入学者氏名
生年月日
平成
年
月
日生
上記の者、在学中は常に御校の方針に従うことはもちろん、堅く
校則を守らせ、その身上に関する一切を保護者において引き受
けることを誓約いたします。
平成 28 年 2 月 13 日
〒
－
都・県
（通学する）
住
市・郡
区・町・村
所
－
自宅電話番号
－
※連絡網等で使用しますので自宅に固定電話がない場合は連絡がつきやすい
番号をご記入ください。
㊞
保 護 者 名
入学者との関係