校長 教頭 教頭 教務部長 学年主任 受 付 定 期 考 査 欠 席 届 平成 年 月 日 中学・高校 年 組 番 青雲中学校長 青雲高等学校長 様 生 徒 氏 名 保護者氏名 上記の者、平成 年 月 日より 平成 年 月 日まで （理由） 印 のため、 定期考査を受験することができませんでした。以上、お届けいたします。 欠席教科（科目） 学級担任副申 学級担任 氏名 印
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