校長
教頭
教頭
教務部長
学年主任
受
付
定 期 考 査 欠 席 届
平成
年
月
日
中学・高校
年
組
番
青雲中学校長
青雲高等学校長 様
生 徒 氏 名
保護者氏名
上記の者、平成
年
月
日より
平成
年
月
日まで
（理由）
印
のため、
定期考査を受験することができませんでした。以上、お届けいたします。
欠席教科（科目）
学級担任副申
学級担任 氏名
印