静岡市非常勤職員（看護師）採用試験申込書 写真貼付(ライカ判) 【注】 2.5cm×3.5cm 記入にあたっては黒インクまたは黒ボールペンを用い、正確に書いてください。 正 面 ・ 上 半身 ・ 脱 帽 該当のない事項は「なし」と記入してください。 で提出日前３か月以 虚偽の記載をすると、採用される資格を失うことがあります｡ 内に撮影のもの ※ 印は記入不要 （平成 28 年 ※ 受験番号 昭和・平成 申 込 者 高校 科 ＜短大・高専 専門学校＞ 科 (高 校 以 上 の学 歴 を 大 学 学 部 学科 研究科 専攻 順次記入) 大 学 大学院 外国籍の方 年 月 ＜ 男 ・ 女 ＞ 歴 国籍 ― 日現在） 別 看護師免許の写し ふりがな 学 月 （ 添 日生 歳） 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 卒・卒見込 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 卒・卒見込 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 卒・卒見込 昭・平 年 月 入学 昭・平 年 月 修・修見込 ＜ 永住者 ・ 特別永住者 ＞ 〒 現住所 - ℡ 住 連絡先（現住所以外に連絡先を希望する場合のみ記入） 所 〒 - ℡ E-mail: 緊急時の℡ 勤 職 務 先 職 務 内 容 在 職 期 間 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 歴 （自営含む） 資格等の名称、種類、取得年月日 資 格 ・免 許 受 験 運転免許 ＜原付・普通・その他（ ）＞ の 動 機 ・理 由 パソコン経験 Word、Excel、 インターネット等 性 格 自分で長所だと思う点 自分で短所だと思う点 得意な学科（好きな学科） 不得意な学科（嫌いな学科） 学生生活 高 校 ・ 短大・大学 部活動 同好会・愛好会 学級委員､生徒会､ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動等 余暇には何をしますか。また、何をしたいと思いますか｡ 好きな運動種目（自分でやる、見るだけ、に区別してそれぞれ記入してください｡） 趣 味 等 ◇自分でやる ・・・ ◇見るだけ ・・・ 最近、最も関心をひかれたことがら（自己について、世相、社会について） 私は地方公務員法第 16 条に規定する欠格条項に該当しておりません｡ また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 28 年 月 日（申込書記入日） 氏 名 ※ 記入された個人情報は、採用試験に関してのみ使用いたします。 （自署）
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