別記第１号平取町特定公共賃貸住宅入居申込書電自宅話勤務先本籍地現住所氏名続柄生年月日年齢職業 ① ーー勤務先の名称・所在地及び電話番号採用年月日・・特定公共賃貸② 住宅に同 ③ 居しようとする者 ④ の氏名・・・・・・ ⑤ ・・ ⑥ ・・住宅の家族と同居・別居(同居の場合家族数人) 実家・公営住宅種類等借家・間借・アパート・自宅・その他( 現在の住宅状家況主の住所住所氏名氏名使用室数入居希第望団地希 ) ℡ 畳月額家賃室団地第１特定公共賃貸住宅望住宅番号ー円 2 特定公共賃貸住宅望住宅番号団地 DK 希 DK ②通勤に時間がかかるため(片道分) 申込理由 ①平取町内に就職するため(転入) ( 具体的に ③.その他記入してください ) 上記のとおり特定公共賃貸住宅に入居を申込みます。この申込みについては、次のことを誓約します。 1. この申込書に記入した事項及び添付した書類については、すべて事実に相違ありません。 2. この申込書の記載事項及び添付した書類が事実と相違するときは特定公共賃貸住宅入居決定の取り消し処分を受けても異議を申し立てません。 3. この申込書に記入している住居状態及び添付した書類等について実態調査(収入確認のための課税台帳閲覧含む)をする場合は、その調査を妨げ、拒絶しません。 4. 申込書及び申込者と現に同居し、又は同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。平成年月日平取町長川上満様申込書連帯保証人住所氏名印住所氏名印注 1. この申込者は、申込者(又は親族)直接持参してください。意給与又は稼動賃金の支払見込み証明書平取町長川上満様住所氏名定期支払額種類金額定期支払額種類金額総金額 ( ) 上記の者は、当所に勤務し、平成年月日から平成年月日までの１年間の総支払見込み額は、上記のとおりであることを証明します。平成年月日所在地支払者名称印代表者収入基準算式月額収入種別この欄は記入しないで下さい。証明書記載要領及び添付書類 1. 就職して１２ヶ月に満たない分は見込み証明、１ヶ月に満たない者及び就職内定者については就職した月から１２ヶ月の見込み支払額を証明して下さい。 2. 住民票の写しを添付してください。(平取町に住民登録の無い人) 3. 税務課より所得証明書及び納税証明書の交付を受け、この申請書に添付して下さい。添付されていない場合は受付いたしません。