平成28年4月1日付採用予定　豊島区医療券業務嘱託員採用選考整理番号採用選考申込書＊医28-4（＊欄は記入しないでください）フリガナ氏　名写　真昭和・平成　年　月　日（平成28年4月1日現在　歳）生年月日性別男　・　女「最近3ヶ月以内に撮影したもの」上半身脱帽正面向き W3㎝×H4㎝フリガナ〒現住所通勤条件等（池袋駅まで）連絡方法最寄り駅：線駅（線駅経由）自宅から　徒歩・自転車・バス・その他（　）で　分時間分携帯電話所要時間（片道）：自宅電話緊急連絡先 Eメール学校名学部学科名在学期間等年年年年年年年年年年学　歴中学校以降のものを古い順に記入してください。月から月まで月から月まで月から月まで月から月まで月から月まで卒　在　退卒　在　退卒　在　退卒　在　退卒　在　退私は、豊島区非常勤職員（医療券業務嘱託員）採用選考を受験したいので申し込みます。なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。１．成年被後見人又は被保佐人２．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者３．豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者４．日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者この申込書及び履歴書の全ての記載事項は事実と相違ありません。平成年月日氏名（自署してください） ※　2枚目に職歴・資格免許等記入欄あり平成28年4月1日付採用予定　豊島区医療券業務嘱託員採用選考勤務先従事業務内容在職期間最終職　歴年年年年年年年年年年年年その前新しい順にすべて記入してください。＜勤務先＞月から月まで月から月まで月から月まで月から月まで月から月まで月から月まで退職在職中退職在職中退職在職中退職在職中退職在職中退職在職中＜担当した業務内容＞【再掲】上記のうち、生活保護関係業務に従事した経験があれば、詳細を記入してください。名　称資　格免　許新しい順にすべて記入してください。取得年月日昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平取扱機関年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日どの程度の操作ができますか？１．ホームページを作成できる２．パワーポイントのデータを作成できるパソコン操作３．表計算ソフト（ソフト：　）で資料作成できる４．ワープロソフト（ソフト：　）で文書作成できる５．その他（本採用選考の情報は、どこで知りましたか？１．ハローワーク　２．豊島区ホームページ求人情報３．東京都福祉人材センターホームページ４．精神保健福祉士協会ホームページ５．その他（））