平成28年度警察官Ｂ・女性警察官Ｂ採用試験受験申込書 記入日 私は、平成28年度警察官Ｂ、女性警察官Ｂ採用試験の受験申込みをします。 試験区分（○で囲む） 受 験 番 号 志望順位（警察官Ｂのみ） 第１ 志 望 ※ 警Ｂ 志望 コード 警 察 官 警察官Ｂ 第２ 志 望 採用試験 女性警察官Ｂ 女警Ｂ 志望 姓と名の間を１文字空ける 昭和 平成 フリガナ 氏 名 平成28年 月 日 ※ 受 付 欄 コード 生 年 月 日 年 月 日 （○で囲む） 現住所 アパート、寮、下宿の場合は、建物の名称・部屋番号 同居先等まで記入してください。 （〒 − ） 連絡先 帰省地など、現住所以外の連絡場所がある場合は 記入してください。 （〒 − ） （ＴＥＬ ） （携 帯 ） 通知等 郵送先 現住所 （ＴＥＬ ） 連絡先 学 歴 最終学歴から順に高校まで記入してください。（中退・在学中も必ず記載すること） 学 校 名 学部・学科 所在地（所番地まで） 在 学 期 間 平成 年 月 から 最 終 （ 全日・定時・一部 二部・通信 （ 平成 年 月 まで 平成 年 月 から そ の 前 （ 全日・定時・一部 二部・通信 （ （ 全日・定時・一部 二部・通信 （ （ 全日・定時・一部 二部・通信 卒業 中退 （ ） 年 卒業 中退 （ ） 年 平成 年 月 まで 平成 年 月 から そ の 前 卒業 卒業見込み 中退 （ ） 年 他（ ） 年在学中 平成 年 月 まで 平成 年 月 から そ の 前 修 学 区 分 （ 卒業 中退 （ ） 年 平成 年 月 まで 職 歴 いままでに職務の経験（在職中含む）があれば、アルバイト、自家営業等を含め、直近のものから順にもれなく記入してください。 就職経験あり （ 在職中 退職済 就職経験なし 勤務先（所属部課まで） 直 近 そ の 前 そ の 前 そ の 前 所在地（所番地まで） 職 種 在 職 期 間 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中・退職済 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中・退職済 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中・退職済 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中・退職済 第１次試験２日目（９月18日（日））に臨時バス（会場→秋田駅）を利用する方はチェックを入れてください。 臨時バスを利用する （記入要領） １ ※印欄を除いた申込書のすべての欄に記入してください。 ２ 記載事項に不正があると、警察官として採用される資格を失うことがあります。 ３ ア 警察官Ｂを受験する方は、志望する都県名を志望順に２つまで選択できます。ただし、秋田県を第２志望とすることはできません。 イ 第１志望の都県で第１次試験に合格した場合、第２志望はなかったものとみなします。 ウ 申込み後の志望順位変更は認められません。 ︵ 切 り 取 ら な い で く だ さ い ︶
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