受験申込書[一般技術(土木)]

受 験 番 号
狛江市職員採用資格試験受験申込書
学 歴 区 分
職 種 区 分
大 学 ・ 短 大 ・ 高 校
一般技術(土木)
受 付 印
フリガナ
性 別
氏 名
男 ・ 女
生年月日
写真添付欄
縦4cm×横3cm
最近3か月以内に撮影
した上半身脱帽の写真
(受験票と同じ写真)
昭和 ・ 平成 年 月 日 ( 歳)
フリガナ
現住所
電話番号
〒
( ) -
フリガナ
通知連絡先
-
電話番号
〒
( ) -
中学からの学歴をご記入ください。
在 学 期 間
学校名(学部・学科)
区分
自 年 月 日
卒業 年中退
至 年 月 日
卒業見込 年在学
学
自 年 月 日
卒業 年中退
至 年 月 日
卒業見込 年在学
歴
自 年 月 日
卒業 年中退
至 年 月 日
卒業見込 年在学
自 年 月 日
卒業 年中退
至 年 月 日
卒業見込 年在学
全ての職歴(アルバイト・パート期間を除く)をご記入ください。
在 職 期 間
勤 務 先
勤務内容
在職期間
区分
自 年 月 日
年 月 退職 在職中
至 年 月 日
職
自 年 月 日
年 月 退職 在職中
至 年 月 日
自 年 月 日
歴
年 月 退職 在職中
至 年 月 日
自 年 月 日
年 月 退職 在職中
至 年 月 日
取 得 (登 録) 年 月 日
名 称
免
許
・
資
格
年 月 日
取得
第一種普通自動車免許( MT ・ AT )
年 月 日 取得・見込
年 月 日 取得・見込
年 月 日 取得・見込
受 験 番 号
狛江市職員採用資格試験受験票
学 歴 区 分
職 種 区 分
大 学 ・ 短 大 ・ 高 校
一般技術(土木)
写真添付欄
縦4cm×横3cm
氏 名
生年月日
昭和 ・ 平成 年 月 日
注) この票は,受験申込みの際に受験番号を記入します。
この票は,試験中必ず机の上に置いてください。
性 別
男 ・ 女
最近3か月以内に撮影
した上半身脱帽の写真
(申込書と同じ写真)
狛江市役所
東京都狛江市和泉本町1-1-5
電 話 0 3 (3 4 3 0 ) 1 1 1 1
趣
味
・
特
技
ク
ラ
ブ
活
動
等
志
望
動
機
私は,次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。また,この申込書の記載事項に相違ありません。
1 成年被後見人又は被保佐人
2 禁錮以上の刑に処せられ,その執行を終えるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
3 狛江市職員として懲戒免職の処分を受け,当該処分の日から2年を経過しない者
4 日本国憲法施行の日以降において,日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する
政党その他団体を結成し,又はこれに加入した者
氏 名
狛 江 市 長 様
印