受　験　番　号狛江市職員採用資格試験受験申込書学　歴　区　分職　種　区　分大　学　・　短　大　・　高　校一般技術（土木）受　付　印フリガナ性　別氏　名男・女生年月日写真添付欄縦４ｃｍ×横３ｃｍ最近３か月以内に撮影した上半身脱帽の写真（受験票と同じ写真）昭和・平成　年　月　日（　歳）フリガナ現住所電話番号〒（　）　－フリガナ通知連絡先 - 電話番号〒（　）　－中学からの学歴をご記入ください。在　学　期　間学校名（学部・学科）区分自　年　月　日卒業　年中退至　年　月　日卒業見込　年在学学自　年　月　日卒業　年中退至　年　月　日卒業見込　年在学歴自　年　月　日卒業　年中退至　年　月　日卒業見込　年在学自　年　月　日卒業　年中退至　年　月　日卒業見込　年在学全ての職歴（アルバイト・パート期間を除く）をご記入ください。在　職　期　間勤　務　先勤務内容在職期間区分自　年　月　日年　月退職　在職中至　年　月　日職自　年　月　日年　月退職　在職中至　年　月　日自　年　月　日歴年　月退職　在職中至　年　月　日自　年　月　日年　月退職　在職中至　年　月　日取得（登録）年月日名　称免許・資格年　月　日取得第一種普通自動車免許（　ＭＴ　・　ＡＴ　）年　月　日取得・見込年　月　日取得・見込年　月　日取得・見込受　験　番　号狛江市職員採用資格試験受験票学　歴　区　分職　種　区　分大　学　・　短　大　・　高　校一般技術（土木）写真添付欄縦4cm×横3cm 氏　名生年月日昭和・平成　年　月　日注)　この票は，受験申込みの際に受験番号を記入します。この票は，試験中必ず机の上に置いてください。性　別男　・　女最近３か月以内に撮影した上半身脱帽の写真（申込書と同じ写真）狛江市役所東京都狛江市和泉本町１－１－５電　話　０３（３４３０）１１１１趣味･特技クラブ活動等志望動機私は，次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。また，この申込書の記載事項に相違ありません。１　成年被後見人又は被保佐人２　禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終えるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者３　狛江市職員として懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない者４　日本国憲法施行の日以降において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他団体を結成し，又はこれに加入した者氏　名狛　江　市　長　様印